101例脑梗塞恢复期证候规律的临床研究

                       作者：牛玉国，焦久存，刘文超 

【摘要】  　　目的探讨脑梗塞恢复期患者的证候分布。方法对101例脑梗塞恢复期患者进行了中风辨证量化诊断调查。结果该病恢复期证候分布概率以阴虚阳亢最高（31.7%），其次为痰证（23.8%）、火热证（20.8%）、风证（14.9%）、血淤证（6.9%）及气虚证（1.9%）。证型组合形式复杂，计51个类型。脑梗塞者以2证组合居首，3证次之。结论 用统一中医辨证量化诊断标准探讨脑梗塞恢复期病理病机，并对重视恢复期量化诊断提出了建议与处理办法。

【关键词】  脑梗塞； 恢复期；证候规律

　　中风证候的量化研究，国内虽取得重大进展，但由于其变素复杂，仍有许多问题有待商榷和解决。笔者于 2006?04～2007?03 对 101 例脑梗塞恢复期患者进行证候量值评分，现报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  病例诊断标准

　　1.1.1  根据中华医学会全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》（1996年中华神经会、中华神经外科学会）中脑梗塞、脑梗塞恢复期的诊断标准确定诊断。

　　1.1.2  中医辨证采用证候计量诊断的方法，运用《中风病辨证诊断标准》（1994 年国家中医药管理局脑病急症科研组）对脑梗恢复期患者进行中医证候诊断。通过机对每例患者分别作出风证、火热证、痰证、血淤证、气虚证和阴虚阳亢证 6 个证候的量化诊断（证候≥7 分诊断成立，最高分为 30 分）。

　　1.2  病例纳入标准

　　1.2.1  病例均符合以上中西医诊断标准。

　　1.2.2  发病时间为发病后 1～6 个月以内。

　　1.2.3  年龄在 40 岁以上住院患者，性别不限。

　　1.2.4  首发或既往有脑卒中但不影响神经功能评分的再次发病患者。

　　1.2.5  欧洲脑卒中量表（ESS）总分＜80分，意识分＞6分。

　　1.2.6  无严重的精神疾病。

　　1.3  病例排除标准

　　1.3.1  急性期未正规，病情无明显缓解或不稳定者。

　　1.3.2  患病以来资料不全影响临床观察者。

　　1.3.3  有严重智力障碍、明显失语及阳性精神病类病史者。

　　1.3.4  合并有肝、肾和造血系统严重的原发性疾病。

　　1.4  研究方法

　　1.4.1  样本数符合上述条件者共 101 例。其中男性 63 例，女性 38 例。年龄最小的 42 岁，最大 96 岁，平均年龄（68.80±10.13）岁。全部病例来源于河北省灵寿县中西医结合的住院病人。

　　1.4.2  观察方法为了使辨证更具有客观性，尽可能处理好证候的兼杂及减少人为因素干扰，辨证采用国家标准术语，参照《中风病辨证诊断标准》，确定证候及各个辨证要素的积分，对于证候兼夹者，将其同时纳入相应的不同证型组。

    统一设计方案、统一进行培训，并由专科主治中医师和高年资住院医师对中风入院者恢复期进行表格调查（按量表中规定，将血液变学异常列入血淤证评分），最后经主任中医师及主任医师审核后，输入电脑。

　　2  研究结果

　　2.1  脑梗塞恢复期证候分布情况见表1。阴虚阳亢证居首，其次为痰证、火热证、风证、血淤证及气虚证，其证候分布特点符合中风发病。表1  101例脑梗塞恢复期证候分布（略）

　　2.2  证候组合形式特定脑梗塞恢复期证候组合形式非常复杂，调查总共出现 51 种组合类型。表 2 所见由于病变性质等因素不同，其组合特点以 2 证组合居首，3 证次之。表2  101 例脑梗塞恢复期证候组合形式（略）

　　3  讨论

    统一中风病辨证量化诊断标准的必要性。目前国内有影响的中风病辨证诊断标准有 4 个：第一是全国脑病协作组第 2 次会议于 1993-11 通过并实施的“中风病证候辨证标准”［1］；第二是孟家眉于 1988 年在中西医结合杂志上提出的“脑血管病中医辨证量表”；其次是王新志［2］在《中华实用中风病大全》上发表的“中风病专家经验辨证量表”；第三是国家中医药管理局 1995 年颁布的“中医病证诊断疗效标准”［3］。这些标准尽管各有特色，但由于量化评分标准不同，故最后的辨证诊断难免出现偏差。如有作者报道脑梗塞急性期以痰证居首（60%）［4］，也有研究者报道在中风急性期证候演变规律的研究中，风证无论是评分均值，或是发生概率均在始发状态中占第 1 位（80%），而我们观察的 101 例脑梗塞恢复期病例中却以阴虚阳亢证为最多（31.7%）；其次为痰证（23.8%）、火热证（20.8%）、风证（14.9%）、血淤证（6.9%）及气虚证（1.9%）。当然中风病临床证候变化无穷，任何一种证候诊断标准，均可因各种客观或主观原因造成诊断失真，而难以将其所有证候概括无遗。但我们仍认为：强调中医辨证量化的规范统一，不仅对中风病具有深远的意义，就是对中医学自身的也将带来巨大的裨益。
   
　　从深层探讨中风病的病机的重要性。中风病病机历来以气血逆乱导致脑脉痹阻或血溢于脑为主导，其病类分中经络和中脏腑，证型分为 5 型和 4 型。但也有人提出痰淤互阻或气虚血淤是其根本病机［4］。我们认为，中风病虽然病机复杂，但风、火、痰、淤、气、虚仍是它的六端，其中变幻的关键决定于病变的性质、范围、部位和时间。因此要从传统的以证论证型的观点中走出来，也就是说积极地结合医学的精华去深层次探讨中风病的病机。如脑出血与脑梗塞，不仅西医病理各异，就是中医病机现也认为各有所别［3，5］。一般来说，脑梗塞恢复期应以气虚证多见，然而本组结果显示阴虚阳亢居首位，而气虚证居末尾，因此，采用现代医学技术手段，通过证候或证型的演变规律去探讨其病机，应是今后中风病研究的重点和方向。
   
　　重视中风病辨证量化的早期诊断。越来越多的报道，临床上许多不以传统中风五大主症为主要表现的急性脑血管病者被 CT和 MRI 发现［6］。对于此类病变，若无影像学检查，大多数列入头痛、眩晕、痹证等范畴，难以纳入中风理论体系，严重阻碍了本病研究的进一步深入。本调查的 101 例脑梗塞患者也并非均具以上的证候组合。如风、火、痰、淤等量值过高，则肯定表明疾病已处危殆之际或晚期。因此，重视中风病辨证的早期量化诊断，做到及早防范、干预，是降低中风病病死率与致残率的关键。近几年来，我们借助于血凝、淤血证指标，如血小板聚集率、纤维蛋白原含量、活化部分凝血酶时间、D2 聚体等动态检测中风危险人群，并及时给予中医中药治疗，收获极大。

【文献】
  　　［1］王顺道,司志国,黄宜兴,等.中风病证候的初步研究［J］.中国中医急症,1995,4(2):85.

　　［2］王新志,韩群英,陈贺华.中华实用中风病大全,第1版［M］.北京:人民卫生出版社,1996,10(4):41.

　　［3］王永炎,刘炳林.中风病研究进展述评［J］.中国中医急症,1995,4(2):51.

　　［4］王玉来,郑 慧,刘文娜.中风急症证候分析［J］.中国中医急症,1995,4(2):75.

　　［5］王永志,陈炜,邢红云,等.血管活性物质与脑血管病的相关性研究［J］.中国危重病急救医学,2000,12(5):270.

　　［6］Appenzoller O.The autonomic neurous system［M］.4th ed.Amsterdam/New York:Klsevier Science Publishing Co Inc,1990:117.