开窗减压术治疗儿童下颌骨大型囊性病变12例回顾分析
【摘要】 目的 评价开窗减压术对儿童下颌骨大型囊性病变的效果，探讨其在儿童下颌骨保存性功能外科中的应用价值。方法 回顾分析12例儿童下颌骨大型囊性病变患儿，采用开窗减压术进行治疗，并对治疗效果进行跟踪随访调查。结果 术后3个月开始，面部膨隆开始逐渐消退；至术后16个月左右时，12例患儿原膨起的面部均恢复正常，X射线可见囊肿完全消失。结论 开窗减压术是治疗儿童下颌骨大型囊性病变的有效方法。
【关键词】 口颌疾病/治疗； 口腔肿瘤/治疗； 囊性纤维变性; 下颌骨; 开窗术; 儿童
颌骨囊性病变是口腔颌面部发病率较高的一类良性肿瘤，儿童及青壮年高发。临床常见的颌骨大型囊性病变包括牙源性角化囊肿、囊性成釉细胞瘤、含牙囊肿等。病损往往造成下颌骨明显膨胀，骨皮质严重吸收变形，牙齿移位旋转牙合关系紊乱。发生于儿童下颌骨大型囊性肿瘤患者，往往造成恒牙无法正常萌出，出现严重的牙颌畸形。
对此类疾病的治疗，根据其病变部位及大小不同，可采用不同的治疗方法。传统治疗方法主要是采用肿瘤刮治术或节段性截骨术。这些方法在治疗过程中往往会出现下颌骨病理性骨折或骨质的缺损，以及下唇麻木等下颌血管神经束损伤症状，严重地影响了患儿的生存质量。因此，探讨一种既能保存颌骨形态功能又能有效控制复发率的治疗方法显得尤其重要。
开窗减压术是在囊性病变表面开窗，局部打开骨质及囊壁，引流出囊液，并保持引流口通畅，使囊腔内外压力保持平衡，术后病灶区骨质再生，从而使囊腔逐渐减小，颌骨形态逐渐恢复。本文采用开窗减压术对12例儿童下颌骨大型囊性肿瘤患儿进行了治疗，取得了良好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 沈阳市口腔口腔颌面外科2004?01～2007?12收治儿童下颌骨大型囊性肿瘤患儿12例，其中男4例，女8例；年龄9～16岁，平均12.45岁；病程最短半年，最长3.5年，平均1.5年；替牙颌9例，恒牙颌3例。病理检查结果：牙囊肿6例，牙源性角化囊肿4例，成釉细胞瘤2例。临床上所有病例均表现出一侧面部膨起，扪诊下颌骨有乒乓球样感或囊性感。曲面断层片示下颌骨可见明显的透光阴影，肿物多位于下颌骨体部和升支部，最大直径均超过3 cm，囊腔内含牙7例。
1.2 治疗方法 患儿常规术前准备后，局麻下进行开窗手术。首先选择开窗部位，如肿物表面牙齿有明显松动或为乳牙，可将患牙拔除，去除牙槽间隔，扩大拔牙创面，以此为开窗口；如不需拔牙的病例，采用口内切口，开窗口选择在囊壁骨质薄弱区，切透黏骨膜，显露病变区，切除1.0 cm×2.0 cm囊肿表面骨皮质。开窗后切取同样大小外露的囊壁组织进病理检查，以便明确诊断。同时冲洗囊腔，将囊液及角化物吸出，并探查囊腔内有无分隔，开窗口以碘仿凡士林纱布打包充填。所有病例在术后1周拆包，同时制作并佩戴塞制器(用PMMA制作，以卡环固位)，保持引流口通畅，嘱患儿每日自行冲洗囊腔。
1.3 术后随访 嘱患儿术后间隔l～3个月定期复诊。复诊时拍摄曲面断层片与术前对比，同时检查开窗口情况，并根据囊肿缩小情况，逐渐磨短囊肿塞制器塞探入囊腔的部分。
1.4 预后及转归 所有病例随访6个月至2年，结果发现，12例患者开窗减压术后3个月，患儿面部膨隆开始逐步消退，患儿最终双侧颜面对称。全景片显示囊肿周围骨质再生改建，囊腔逐渐缩小并向开窗口退缩，被推移的下牙槽神经血管束恢复至正常位置。有5例患儿被推移的牙齿能够自动回转并恢复至正常的牙位，与对颌牙形成良好咬合关系。另2例囊腔内所含牙齿移动至牙槽嵴顶下方，遂请正畸科医生协助，进行牵引助萌，结合正畸治疗，牙齿全部正常萌出，正常建颌。
2 讨论
关于颌骨囊性肿瘤生成的机制，目前国内外学者提出了多种学说来解释囊肿生长的原理。其中包括机械学说、正畸的压电效应理论等［1,2］。因此，从理论上讲，只要消除或破坏这些因素就可以抑制囊肿的生长。
颌骨囊性病变多发生在下颌骨，上可采用囊肿摘除术，但单纯摘除囊壁后的复发率高。应该除了完整去除囊壁外，需要刮除或磨除囊壁外周围骨质，或以石炭酸、Carnoy液处理骨面。由于颌骨囊性病变通常没有临床症状，患儿就诊时病变范围往往很大，造成牙齿移位、骨皮质吸收变形，甚至累及髁突，临床治疗比较困难。如果行颌骨切除，患儿的面形和功能将受到很大影响，特别是儿童，正处于颌面部生长发育期，颌骨缺损将对其社会生活和家庭生活产生重大影响。此外囊肿内牙齿的处理也十分棘手。下颌骨范围较大的囊性肿瘤往往累及到多个牙齿。以往传统的治疗方法要求对于所涉及的牙齿在术前要给予根管治疗，术中为避免复发，往往还需要进行根尖切除，甚至拔除相应病灶处的牙齿，这无形中增加了手术的难度和风险以及治疗费用。同时对于包含在肿瘤中的牙齿，尤其是替牙颌期的恒牙一般无法保留。由于儿童多处于替牙颌期，如果采取拔除术，势必造成儿童缺牙咀嚼功能受到影响及严重牙颌畸形。
据可查证的资料，早在20世纪六七十年代即有人应用开窗减压术治疗颌骨囊肿［3］，虽然在临床上获得很好效果，但这种治疗方法并没有成为主流，只有少量文献报道。近年来，随着功能性外科以及微创外科观念的提出，国内外学者根据这一理论提出采用开窗术进行大型颌骨囊性肿瘤的治疗。采用囊肿开窗治疗术通过口内小切口入路，创伤小，术后不宜复发，易被患儿接受，不仅达到了微创治疗的目的，还可以保证口外无瘢痕，不会影响颌面部的美观，更重要的是通过开窗术保留了下颌骨的完整性，避免了下颌血管神经束的损伤［4］，使患儿的生存质量不受影响。尽管这种治疗方法的具体转化机制及调控机制尚不十分明确，但疗效非常显著。
儿童期下颌骨囊肿开窗治疗的另一优点在于口腔内牙齿的处理。采用开窗治疗的方法，由于病变所累及牙齿的牙髓活力一般不受影响，除个别松动明显的乳牙，可以考虑将其拔除，通过拔牙窝进行开窗外，一般均在病变最膨出处进行开窗，不需拔除牙齿。然后随着肿瘤的逐渐缩小，所累及牙齿的根方会逐渐有新骨形成。同时对于包含在囊腔中的牙齿，也会随着肿瘤的缩小，向口腔侧逐渐接近，当达到牙槽嵴顶下方时，通过正畸牵引的方法，可以使其最终于正常牙位荫出。因此这种治疗方法可以最大限度地保留口腔内的牙齿，不会出现因牙齿缺失而使咀嚼功能受到影响。
通过本组病例的分析研究，笔者认为囊肿开窗减压术对于儿童下颌骨大型囊性病变，包括含牙囊肿、牙源性角化囊肿以及囊性成釉细胞瘤等均有较好的疗效。且儿童正处于生长发育高峰，成骨能力强，愈合周期短。本组中有5例患儿被推移的牙齿能够自动回转并恢复至正常的牙位，与对颌牙形成良好咬合关系，这是任何人工干预都难以达到的治疗效果。并且开窗口大小对疗效有一定影响。在治疗中发现，尽管有囊肿塞阻隔，但随着囊肿的缩小，开窗口也运渐缩小，甚至闭死。因此，笔者建议开窗口应足够大，横径一般应在1.0～2.0 cm。此外囊腔冲洗应重视，开窗患儿应具有良好的依从性，开窗后要定期进行囊腔冲洗。一方面可以将囊壁细胞产生的囊内容物清除，以减轻囊腔渗透压；另一方面也可以防止囊腔内感染，影响愈合。由于儿童自主依从性较差，还需要家长的大力配合。
尽管在开窗治疗下颌骨大型囊性病变中已积累了一定的经验，但目前仍存在着一些不足之处需要进一步去弥补和完善。例如病例样本量较小，尚不足以建立标准的治疗方案；另外随访时间较短。对于远期疗效尚不确切。需要进一步长时间去观察。
【文献】
［1］ 樊明文.口腔医学新进展［M］.2版.武汉：湖北技术出版社，2000：270?275.
［2］ Massara M de L,Gomes C de O,Magalhaes RC,et al.Odontogenic cyst:a conservative approach［J］.ASDC J Dent Child，2000，67(5):360?364.
［3］ 蒋欣泉，陈传俊，张秀丽，等.人骨形成蛋白4基因修饰的兔骨髓基质细胞异位成骨试验［J］.口腔颌面外科杂志，2005，15（1）：21?23.
［4］ Ertas U,Yavuz MS.Interesting eruption of 4 teeth associated with a large dentigerous cyst in mandible by only marsupialization［J］.J Oral Maxillofac Surg，2003，61(6):728?730.
