微创经皮肾穿刺取石术的护理
【关键词】 微创经皮肾穿刺术
微创经皮肾穿刺术（Mpcnl）是从腰背部皮肤到肾集合系统建立通道肾、输尿管上段结石的方法，作者自2006年3月至2008年2月护理肾、输尿管结石患者42例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男27例，女15例；平均年龄38岁。肾结石25例、输尿管上段结石17例；其中鹿角形结石4例，多发性肾结石6例，双侧肾结石2例，孤立肾合并肾结石1例，有开放手术史1例。
1.2 手术方法
术前先经尿道输尿管内逆行置入F5～6输尿管导管至肾盂，取俯卧位，肾区下垫枕。X线定位，金属物在体表做标记，部分患者B超定位，在体表勾画出肾脏投影轮廓，逆行注水，人为肾积水，根据术前所标记穿刺点穿刺，穿刺成功进入集合系统，有尿液从穿刺针鞘呈线状外流，置入斑马导丝建立扩张通道，切开穿刺针附近皮肤5mm，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张，从F8依次扩至F16～18建立取石通道，置入Peel-away鞘，进输尿管镜寻找结石，气压弹道碎石探针击碎大结石，再改用超声碎石探针击碎小结石，可用钬激光直接击碎成粉末。利用灌注泵和经输尿管导管逆行脉冲注水冲出结石。常规留置F4.7 双J管2～4周、 F 16～18肾造瘘管3～7d。复查X线平片明确有无残石及是否需第二次手术。
2 结果
42例患者均行Ⅰ期穿刺取石，一次取净结石者29例，手术时间50～180 min，平均110min，术后住院5～18 d，平均9 d，结石总取净率90%， 5例残留肾盏内结石。微创经皮肾穿刺取石术是治疗上尿路结石较为理想的方法，尤其是肾铸型结石、术后复发性结石、残余结石等复杂性结石。传统开放手术创伤大、出血多、术后恢复时间长，微创经皮肾输尿管镜取石术创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少，明显提高了手术的安全性，且可一个通道多次手术，是治疗上尿路结石尤其是复杂肾结石的重要方法［１］。
3 护理
3.1 术前准备
本组42例患者均进行术前的抗炎、解痉止痛治疗，使其生命体征稳定。疼痛按十分法评估＜2分，对其进行心理护理，介绍微创经皮肾穿刺取石术的技术方法、适应证及其优越性。进行自我介绍、建立良好的护患关系，讲解手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境，增强患者信心，解除患者的疑虑［２］。做好手术区域的皮肤清洁，术前晚６：00恒康2盒清洁肠道，用温开水冲泡成2000ml 2h内喝完，稍作活动后有利于大便的排出，禁饮、禁食8h，术晨口服安定10mg镇静，安慰患者及家属。
3.2 术中配合
手术是在连续硬膜外麻醉下完成，手术开始前将室内温度调至24～26℃，术中应注意为患者保暖，并观察患者四肢末梢循环，有无躁动、输液反应，听取患者的主诉，随时进行调节。30例患者术前有不同程度的发热、白细胞升高、镜下血尿，术中使用了氨曲南针抗炎，并给予立止血针或巴曲亭针1～2支静脉推注止血。手术过程中调整液压灌注泵的流量为1.5L/min，压力调至100cmH2O，超声功率调节为50%～70%，弹道碎石功率为100%。穿刺时尤其要注意患者的姿势并再三叮嘱不能移动，否则易穿到肺尖引起患者呼吸急促，胸痛等症状，穿刺成功率与医生的技术也有一定的关系。穿刺成功后，妥善固定肾造瘘管和导尿管，观察引流液的颜色、通畅程度，听取患者的主诉，观察其呼吸，血压波动情况，做好护理记录。
3.3 术后护理
引流管的护理：术后返病房后，安置各引流管，妥善固定，注意观察引流液的量、色、性质以及有无泥沙样结石或条索状液体流出，记录引流管的量，定时挤压引流管，血压平稳后6h取低半卧位有利于引流管的引流，并做好重病记录，及时汇报患者的情况，以便得到及时的处理和，肾造瘘管要保持通畅，注意观察敷料潮湿、周围漏尿情况，本组有5例患者出现切口周围漏尿，医生挤压远端尿管、用空针抽吸，头孢米诺钠针2次/d，静脉滴注加强抗炎治疗，勤换药，3次/d，3～5d后5例患者无漏尿发生。
3.4 并发症的观察与护理
(1)气胸：本组1例患者回病房后不久即出现气促、胸痛、呼吸困难，吸氧不能缓解，立即通知医生予床边摄片，提示有胸水，请胸外科医生予胸腔闭式引流，吸氧，半卧位休息，经积极处理后有明显好转，呼吸维持平稳，第3天复查胸片，胸水明显减少，给予拔除胸管 ，置胸管期间做好无菌更换，防止感染，拔管后患者下床活动，该患者出现气胸，经会诊后考虑是与穿刺位置有关。(2)出血：42例患者术后均使用了氨甲环酸针止血治疗，注意观察导尿管和肾造瘘管内液体的颜色，经皮肾镜取石术的患者，出血量一般不多，25例肾结石患者出血量在50ml，17例输尿管结石患者出血量在100～150ml，配合使用立止血针止血，尿液予次日转清。(3)感染：术后患者常规使用抗生素，大量饮水，达到冲洗的目的，保持导尿管和造瘘管的通畅，必要时行膀胱冲洗，监测生命体征了解体温的变化，复查血常规了解白细胞的变化，本组病例未出现感染。
3.5 出院宣教
鼓励患者出院后每日饮水1500～2000ml，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染：向其讲解置双J管的目的，避免剧烈运动、长时间弯腰，防止双J管滑出，术后3周左右来院拔管，应避开月经期；平时注意尿色的情况及有无腰酸、发热症状，必要时来院复查；根据结石成分指导患者饮食，以防复发。
【】
1 赵鲁平，代庆德，谭锐，等.经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石20例.泌尿外科杂志，2005，9（6）：23～49.
2 卢银梅. 经脾肾穿刺术的护理123例. 现代医药卫生. 2004，20(14)：1414.
