腔镜辅助乳晕小切口径路甲状腺手术26例报告
作者：谢红芳 葛明华 谭卓 陈伟平 赏金标
【关键词】 甲状腺 腔镜 乳晕小切口
甲状腺肿块在临床诊疗中较常见，尤以20～40岁女性好发。2000年Ohgami等［１］报道了颈部无瘢痕双乳径路的腔镜辅助甲状腺手术。作者2005年11月至2007年10月取双乳晕小切口径路的腔镜辅助甲状腺手术26例，获得较好的颈部皮肤无疤痕效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例，其中男5例，女21例，年龄14～49岁(平均35岁)；病理诊断结节性甲状腺肿21例、甲状腺癌5例；术前超声检查肿瘤直径0.5～5.0cm(平均2.48cm)。其中行甲状腺腺叶切除术20例，甲状腺大部切除术6例。
1.2 手术方法
气管插管全麻,病人取仰卧位,颈肩部垫枕,术者站在病人的右侧或左侧,监视器放在病人的头端,助手站在术者的对侧。先于双乳头连线中点（乳沟区）切1cm的皮肤切口至深筋膜层,用无损伤分离棒多方向皮下分离,建立置管通道及部分空间。置入10mm Trocar和10mm腔镜,注入CO2压力至6mmHg左右。然后在左右乳晕上缘各切0.5cm的切口,于乳腺浅面皮下置入0.5cm Trocar，腔镜直视下用超声刀分离胸前皮瓣达锁骨上窝水平,颈部皮瓣沿颈阔肌下层面分离,上方达甲状软骨，两侧皮瓣达胸锁乳突肌外侧，建立人工腔隙。用超声刀纵形切开颈白线，用钳子牵开颈前肌群，探查甲状腺，如瘤体偏大暴露困难，则离断瘤侧颈前肌群，完全暴露甲状腺外包膜。若腺体较大，可在颈外用丝线缝吊。拟行甲状腺部分切除时，寻找到甲状腺结节后，用超声刀直接将结节及周围部分腺体切除，注意保留后侧部分腺体以防喉返神经损伤，尽量远离喉返神经区域用超声刀切断。如行甲状腺腺叶切除术，先用超声刀切断甲状腺峡部，提起腺体，暴露气管侧壁，接着从下外侧向上游离甲状腺，在分离局部时小心避免损伤喉返神经，喉返神经在气管食管沟处因肿瘤压迫可出现移位，但其入喉部位较恒定，多位于甲状软骨下角0.5cm范围入喉，入喉前多分为2支，少数为1支或3～5支，呈灰白色。予局部显露后可用超声刀切断甲状腺中静脉，显露喉返神经同时掀起腺体向内上暴露甲状腺上动脉,游离上极血管用超声刀凝固切断之,游离甲状腺周边掀起过程中，注意识别甲状旁腺，尤其是上极部位旁腺位置较恒定，且与腺体界线较明确。完整切除甲状腺及肿瘤，切除的标本放在标本袋中取出，避免肿块破裂，如瘤体较大，可适当延长乳沟区切口。术中冷冻切片检查如证实为良性病变，则可结束手术，甲状腺创面不需缝合，用蒸馏水冲洗创腔，严密止血后，用3-0可吸收缝线缝合颈前肌及颈白线，自一侧乳晕切口置入一根负压引流管从颈白线缝合空隙处置入甲状腺手术区，缝合皮肤切口；如为甲状腺癌，需作颈清术时转开放手术。
2 结果
26例手术均获成功。手术时间50～150 min(平均104.5 min)；术中出血20～50ml(平均30ml)。术后3～4d拔出引流管。无损伤喉返神经病例，1例术后3d出现声嘶，经药物处理，15d后恢复；术后无呛咳病例；无术中及术后大出血， 2例因游离皮瓣时超声刀灼伤胸部皮肤，导致局部烫伤，经对症处理后愈合；4例出现皮下气肿，予加压包扎后消失；3例出现皮下瘀癍，经对症处理后好转。因冷冻病理检查提示癌2例，转开放性手术1例。术后石蜡病理证实为癌3例再次手术2例。术后住院时间2～7d(平均3.8d)。病人均对术后颈部及胸前的皮肤切口效果满意。
3 讨论
3.1 应用价值
腔镜下甲状腺手术可获得较好的皮肤切口疤痕效果。近几年来许多学者探索出不同的手术方法［２］，包括胸骨上径路、锁骨下径路、腋径路和双乳晕径路。胸骨上径路虽手术操作时与甲状腺近，分离创面较小，切口也较常规开放手术小，但颈部仍留有疤痕；腋径路虽有美容效果，但处理对侧的甲状腺和甲状旁腺非常困难，其手术并发症较多。双乳晕径路手术中显露充分，视野清晰，可同时处理双侧甲状腺病灶，颈部无切口，胸部疤痕小，切口部位隐蔽。
3.2 手术指征
腔镜甲状腺手术虽有术后切口疤痕隐蔽，但其手术空间较小，且颈部解剖结构复杂，周围邻近存在重要的神经及血管，易损伤喉返神经、甲状旁腺及重要血管，故其安全性和可行性依赖于严格而准确的病例选择，其中肿瘤大小是最重要的因素。对此许多作者提出不同看法，Inabnet等［２］认为直径1～3cm的单个结节或腺瘤是最好的适应证，如果肿瘤直径> 3cm或是多发、甲亢、颈部手术史及矮胖病人是相对适应证，而甲状腺癌是禁忌证。王存川等［３］认为其适应证为甲状腺肿瘤直径≤5cm，若双侧甲状腺多个肿瘤，最大直径应≤4cm。本组中有7例肿瘤直径5cm左右，手术中及术后未出现明显并发症，但手术时间相对延长，增加操作难度。故作者认为，肿瘤大小并不是衡量手术的绝对条件，条件允许仍可腔镜手术。相对而言，位于甲状腺体表面的较位于背面的较易腔镜手术。
3.3 操作要点
在腔镜甲状腺手术中，对初学者首先要熟悉颈部解剖，操作时紧贴甲状腺进行分离和切除，术中操作仔细，以防损伤喉返神经及喉上神经或甲状旁腺等。由于超声刀夹的组织多少和深度较难把握，且损伤大多由超声刀的热传导引起，因此超声刀的功能刀头应朝上，不应太深，避免热损伤及气胸等。本组中2例因游离皮瓣时超声刀灼伤胸部皮肤，导致局部烫伤。在腔镜甲状腺手术中使用电视放大系统，甲状腺周围的血管、神经、甲状腺旁腺等结构清晰可见［４］，加之超声刀良好的电凝止血功能，故分离、切割血管后游离保护神经容易操作。报道腔镜辅助甲状腺手术喉返神经损伤几率较开放性手术为高［５］，作者认为这可能与超声刀切割时过于贴近喉返神经热损伤有关。至于甲状旁腺，上极部位容易发现，但下极部位甲状旁腺有时与甲状腺腺体关系密切，腔镜下分离较为困难。本组手术无术中及术后大出血，3例术后发现皮下瘀癍，经加压包扎等处理后好转，估计与分离棒分离皮下时操作不够细致或分离方向把握不准有关。腔镜甲状腺手术空间用CO2充气法，易出现皮下气肿、PaCO2升高和心动过速等，这可能与病人的年龄、体型及手术时充气压力过高、手术时间长等有关，年龄偏大及体型矮胖者易出现皮下气肿。郑民华等［６］认为CO2压力维持在6mmHg时手术结束时皮下气肿消退，也无高碳酸血症。本组手术中出现4例皮下气肿，均体型较矮胖、肿瘤偏大、手术时间稍长，但症状均轻微，予加压包扎后自然消失。因此作者认为，CO2压力维持在6mmHg时是安全的。
3.4 腔镜在甲状腺癌手术中的应用
本组2例术中冷冻病理检查报告为甲状腺癌，1例经术中探查气管旁无明显可疑淋巴结，终止手术，另1例行开放性颈淋巴结清扫术。3例术后石蜡包埋切片检查病理报告提示甲状腺癌，1例经术后B超检查无可疑肿大淋巴结，暂作观察，2例术后B超检查示淋巴结肿大可疑，１５d后行开放性颈淋巴清扫术。目前对内镜手术甲状腺癌还存在一定的争议，由于内镜的视角由下而上，操作空间相对有限，因此在患侧腺体全切除术过程中对于喉返神经的完全显露和保护及颈血管旁淋巴结的辨认和清扫存在一定的局限性［６］。就目前的腔镜设备与使用方式，即使对喉返神经旁的清扫也难以达到开放式清扫的彻底程度。但作者认为，腔镜辅助甲状腺癌最大的困难是颈淋巴结清扫术腔隙的建立，随着操作技术的不断成熟和手术器械的，腔镜辅助颈淋巴结清扫术会有广阔前景。
【文献】
1 Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Surg Laparosc Endosc, 2000, 10(1) : 1～4.
2 Inabnet WB, Gagner M. Endoscopic thyroidctomy. J Otolaryngology, 2001, 30 (1): 41～４2.
3 王存川, 吴东波, 陈鏊，等. 150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究. 内镜杂志, 2003, 9( 11): 50～52.
4 华泸玮, 黄炯强, 范慧光，等. 内镜在甲状腺切除术的临床应用. 中国普通外科杂志, 2003, 12 (5): 363～365.
5 Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-asisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases. Biomed Pharmacother， 2002，56(suppl):92～95.
6 郑民华, 王明亮. 甲状腺疾病的内镜手术治疗. 临床外科杂志, 2006, 14(3): 189～190.
