磁共振胰胆管成像在胆道梗阻中的诊断价值
【关键词】 胆道梗阻性病变
胆道梗阻性病变是临床上的常见病，影像学检查是了解胆道系统解剖以及梗阻部位、原因的主要手段。磁共振胰胆管成像（MRCP）是近年来开展起来的一种MR新技术，由于它具有安全简便、无创伤、不需对比剂等优点，在胆系疾病诊断中得到广泛应用。现对MRCP检查的118例胆道梗阻患者资料进行回顾性分析，探讨MRCP在胆道梗阻诊断中的价值。
１ 资料和方法
１.１ 一般资料
收集2005年1月至2007年6月MRCP检查并经手术病理或ERCP活检证实的胆道梗阻118例，其中男67例，女51例，年龄31～84岁(平均53.7岁)。临床表现均有不同程度的右上腹隐痛或不适感、皮肤巩膜黄染、食欲减退，部分患者有发热史。
１.２ 检查方法
采用Philips Intera 1.5T超导磁共振扫描仪，体部相控阵线圈。检查前６h禁食、禁水。检查时患者取仰卧位，先行腹部常规快速自旋回波的横断面T1WI、T2WI及冠状面T2WI扫描。检查序列：重T2WI单次激发2D-厚层投射扫描，参数为TR/TE=8000/800ms，层厚40mm，FOV36 cm×36cm，矩阵205×256，一次采集加抑脂技术；单次激发半傅立叶采集快速自旋回波3D-多层薄层扫描，参数为TR/TE=1800/650ms，层厚2mm，无间隔，FOV36 cm×36cm，矩阵205×512，一次采集加抑脂技术。原始图像以最大信号强度投影（MIP）法进行三维重建。由2名高年资医师共同阅片讨论，重点观察MRCP图像中胰胆管的显示情况及形态学改变，判定梗阻部位，并结合常规扫描图像分析梗阻原因。
２ 结果
２.１ 定位诊断
MRCP诊断梗阻位于肝门上段左右肝管汇合处以上13例，表现为一侧肝内胆管扩张；梗阻位于肝门段左右肝管汇合处至肝总管与胆囊管汇合处以上18例，表现为二侧肝内胆管扩张，有或无肝总管扩张；梗阻位于胰上段肝总管与胆囊管汇合处至胆总管进入胰头之前34例，表现为肝内胆管、肝总管、胆总管近段扩张，胆囊扩大；梗阻位于胰内段胆总管被胰腺包裹部分37例，表现为梗阻端以上胆管不同程度扩张，胆囊扩大；梗阻位于壶腹段胆总管末端进入十二指肠乳头区16例，表现为全部胆道系统不同程度扩张，并有胰管扩张。MRCP对胆道梗阻的存在和胆道梗阻部位的判定准确率100%。
２.２ 定性诊断
MRCP对胆道梗阻的定性诊断与手术、ERCP的活检病理结果对照，良性病变符合率91.30%，恶性病变符合率83.67%，总的符合率为88.14%。详见表1。表1 MRCP诊断与手术、病理对照(略)
２.３ MRCP表现
胆道结石：表现为胆管内低信号充盈缺损影，周围为高信号的胆汁影；嵌顿于胆管内的结石，梗阻端呈杯口状，梗阻近端胆管扩张；泥沙样或直径＜３mm的结石易被高信号胆汁所掩盖，导致漏诊。本组误诊的４例中３例为泥沙样结石，１例位于胆总管末端的３mm小结石。胆管炎性狭窄：表现为胆管局限性狭窄，呈渐行性、较长的狭窄段，边缘较光滑，伴近端胆管不同程度扩张。本组２例表现为胆管壁僵硬，管壁局部不均匀增厚误诊为胆管癌。先天性胆管扩张症：本组４例均为Ｉ型，胆总管呈囊状或梭形扩张，周围解剖结构显示清晰。胆管癌：表现为胆管的截断征象、偏心性狭窄或腔内充盈缺损，梗阻段以上胆管中至重度扩张，肝内胆管扩张呈软藤状，结合MRI常规扫描可发现病变区软组织肿块影，胆管壁不均匀增厚。本组中有２例误诊为炎性狭窄，１例误诊为胰头癌。胰头癌：表现为胆总管胰腺段截断状或鸟嘴样狭窄，胰头段胰管不显示，体尾部胰管扩张，与扩张的胆总管形成“双管征”，但二者呈分离状态，常规MRI图像上胰头不同程度扩大，信号不均匀。本组３例表现不典型误诊为胆总管癌。壶腹部癌：表现为胆管、胰管全程扩张，呈“双管征”，二者有聚拢的趋势，梗阻处呈横形、鸟嘴状或鼠尾状截断，也可显示结节状充盈缺损。本组２例误诊为胰头癌。
３ 讨论
３.１ MRCP成像原理
MRCP是利用胆汁和胰液含有大量自由水，其显著长于周围组织的Ｔ2弛豫时间的特点，在重度T2WI的MR图像上，静态或缓慢流动的液体（胆汁、胰液）呈高信号，而肝脾等实质器官则表现为低信号，快速流动的血液因流空效应无信号，从而形成鲜明对比，达到类似于造影的效果，清晰显示胆道系统的形态结构［１，２］。
３.２ MRCP对胆道梗阻的诊断价值
B超、CT、ERCP、PTC是胆道梗阻诊断中常用的检查方法，但Ｂ超检查受肠道气体的干扰影响观察，且受操作者经验的影响；CT检查需应用造影剂，且受X线辐射，而且难以直观显示胰胆管的三维形态；ERCP、PTC的准确性、特异性虽然高，但属创伤性检查，且对操作的技术要求较高，术后并发症较多［３］。MRCP简单、安全，无创、无放射性，无严重并发症，不需要使用造影剂，可从多角度全面显示胆道系统的结构，再加上对十二指肠环的显示，可提供直观、整体、连续的图像。本组定位诊断准确率100%，定性诊断符合率88.14%，与一致［４］。胆道梗阻的原因主要有结石、胆管炎性狭窄、肿瘤。在MRCP图像上，胆道结石的表现较为特异，多表现为圆形或卵圆形充盈缺损，单发或多发，周围环绕高信号胆汁，定性一般不难；炎性狭窄多表现为渐行性狭窄，管壁多对称，肝内胆管扩张呈枯枝状，胆管扩张程度相对较轻，常规MRI图像上管壁无偏心性增厚，管周无软组织肿块；恶性肿瘤所致胆道梗阻的胆管扩张多显著，肝内胆管扩张呈软藤状，梗阻端管壁僵硬，管壁的增厚多不均匀，扩张的管腔突然变窄消失，如结合常规MRI扫描发现肿块，则诊断更为明确。
３.３ MRCP检查的局限性
MRCP图像的空间分辨率不及ERCP和PTC等直接成像方法，重建后的图像容易掩盖细小病变，故一定要重视对原始图像的细致观察；不能象ERCP在诊断的同时进行活检和介入；不能反映管壁本身和管腔外的异常，胆管管腔的形态学改变缺乏特征性，良、恶性梗阻的表现有一定的交叉，给鉴别诊断带来一定的困难；易受胃肠道内液体及呼吸运动伪影干扰。
【文献】
１ 高阳，牛广明，韩晓东，等．MRCP对胆系梗阻性疾病的诊断及鉴别诊断研究．实用医学影像杂志，2005，6（5）：274～276．
２ 曹英．磁共振胰胆管成像的临床应用价值．医学影像学杂志，2004，14（10）：865～866．
３ 邓小霞，程传虎，刘锦文，等．MRCP在梗阻性黄疸定位与定性诊断中的作用．消化及介入诊疗，2007，12（1）：9～12．
