外周动静脉同步换血

                        作者：吴胜伟 谭丽君 廖克准 韦柳春

【摘要】  目的  探讨新生儿重度高胆红素血症行外周动静脉同步换血的疗效。方法  监护仪监测生命体征状况下，对10例重症高胆红素血症患儿进行外周动静脉同步换血。结果  换血前后，总胆红素、直接胆红素和间接胆红素下降率差异有非常显著性（P < 0.01）。换血治疗后，血常规中白细胞、血小板计数均有显著下降，红细胞无明显下降。血电解质中血钾、钙、血钠无明显变化。结论  外周动静脉同步换血疗法治疗新生儿重症高胆红素血症能快速降低血清胆红素,对机体内环境影响小,副作用少,是新生儿重度高胆红素血症的重要治疗方法。
【关键词】  新生儿  高胆红素血症  外周动静脉同步换血
 新生儿高胆红素血症是新生儿期的一种常见病。重症高胆红素血症可导致患儿合并胆红素脑病，导致不可逆性神经系统后遗症，如手足徐动、听觉障碍、眼球运动障碍等，甚至死亡。我科在2007～2009年间对10例重度高胆红素血症的患儿开展了外周动静脉同步换血术,获得成功，现将结果报告如下:
        1  资料与方法
        1.1　一般资料　2007 - 10～2009 -01期间我科对在新生儿病区住院的10例重度高胆红素血症患儿进行了外周动静脉同步换血术,其中足月儿9例,早产儿1例，胎龄32～41周，日龄12h～9d，出生体重2900～4100mg，男性8例,女性2例。患儿入院后行相关检查以明确黄疸的病因,其中1例为Rh血型不合溶血病, 1例为ABO血型不合溶血病,1例为先天性巨细胞病毒( cytomegalovirus, CMV)感染, 1例为红细胞葡萄糖- 6-磷酸脱氢酶(G -6 - PD)缺乏症, 6例病因不明确。1例有嗜睡、反应低下、拥抱反射减弱等胆红素脑病早期表现。换血前血清总胆红素在410.9μmol/L1例，～496.5μmol/L6例，～560.4μmol/L3例。10例患儿均行1次换血。
        1.2  方法
        1.2.1  换血指征　所有患儿入院后询问病史、急查肝功能,达到下列任一换血指征时均可考虑为患儿换血治疗[1] : ①血清胆红素超过342umol/L，且主要为未结合胆红素者; ②产前已明确诊断为新生儿溶血病,出生时脐带血总胆红素超过68umol/L，血红蛋白低于120g/L;③有早期胆红素脑病症状。
        1.2.2 换血前准备  ①医患沟通：达到换血指征者与家属谈话,征求家属同意并签字后为患儿进行换血治疗。②环境准备：高危新生儿室内空气消毒，室温控制在24～26℃。 ③药品、器材准备：备留置针头数个,三通管2个, 肝素帽2付，10～20 ml注射器10～20个,肝素氯化钠等渗盐水100ml (生理盐水100ml加肝素3～4mg)，10%葡萄胎酸钙注射液，急救备用药品等。④完善辅检：换血前查血常规、肝功能、肾功能、血电解质及病因学检查如血培养、溶血全套、G - 6 - PD酶活性、宫内感染全套( TORCH)。⑤血源选用枸橼酸钠抗凝的新鲜库血。非溶血者，选与患儿同型血；ABO溶血患儿选用O型血红细胞悬液（或洗涤红细胞），AB型血浆；RH血型不合时，采用和母亲相同的RH血型，使用前严格进行交叉配血试验。血量按160～180mL/kg，换血前血液放在36～37℃暖箱中温化后使用。⑥术前及术后禁食共2h,插胃管抽出胃内容物。换血前2小时静滴白蛋白及碳酸氢钠等，换血前等待血源的同时，给予双面光疗，换血前30min给予10%水合氯醛灌肠或苯巴比妥静注镇静。⑦将患儿放置于远红外线辐射台上，予多功能监测仪监测心率、呼吸、氧饱和度, 血压等，持续低流量吸氧。⑧备好微量推注泵2台。
        1.2.3 建立外周换血通道　开放静脉通道3条，其中同侧大隐静脉、桡静脉（或贵要静脉、颈外静脉）二条为输血用通道，颞浅静脉为术中给药通道;开放动脉通道1条，为抽血用通道，选用对侧桡动脉(如桡动脉穿刺失败可选用肱动脉)行留置针穿刺, 肝素稀释液冲管, 肝素帽封管待用。
        1.2.4 换血步骤　桡动脉(A ) 端由专人负责，颞浅静脉（V）端连接输液泵；大隐静脉、桡静脉通道（V）端用2台微量推注泵于2～3h内持续输入新鲜红细胞、血浆, 换血量按160～180ml/kg[双倍量换血: (80～90ml /kg)×2][1] ,A端留置针接三通管, 三通管其他两端中的一端接肝素化生理盐水冲管液,另一端接排血管用于抽出血液并准确测定排出血量。用输液泵控制输血速度，待V端输入10～20ml血液后,A端开始同步抽出20ml血液, 换血速度以2～3ml/min进行同步抽出输入, 每换100ml血液, 从给药静脉通道用输液泵给予经稀释的10%葡萄糖酸钙1ml/kg, 换血完后再注入1次。双倍换血后加注30～50ml血液, 可减轻术后贫血。换血全程监测生命体征、换血期间测电解质血糖等生化指标。换血中由专人记录并报告抽血、输入量, 观察体温、脉搏、呼吸、血压、脉压差等,根据监护参数随时调整换血速度。换血后继续对心率、呼吸、血压、氧饱和度、血糖监测。换血前后均做血培养结果1次。
        1.2.5　光疗　换血后继续双面光疗, 继续心电监护12h, 如无异常情况, 即可恢复进食, 每日用经皮测胆仪监测黄疸消退程度。观察患儿反应情况、四肢肌张力、觅食、吸吮、握持、拥抱反射、尿液颜色。术后每隔一天查血常规。
        1.3 统计学处理  运用SPSS11.0统计软件对数据进行统计分析，数据以均数±标准差( x±s) 表示，换血前后数据的比较采用配对t检验。P <0.05为差异有统计学意义。
        2  结果
        换血后，所有患儿黄疸均有不同程度消退，临床症状和体征均明显改善。换血前后血清总胆红素、电解质、血糖变化见表1；血常规变化见表2；平均换血时间2小时10分钟,总胆红素置换率为57. 5 %。1例患儿在换血前有胆红素脑病早期症状, 换血后症状消失。换血前后血电解质、血糖水平稳定, 贫血改善,但血白细胞和血小板明显降低。术中患儿生命体征平稳。换血中无抽搐，无出血等并发症。均1次换血成功。血细菌培养结果均为阴性。         3  讨论
        新生儿换血疗法包括经脐静脉及外周动静脉同步换血两种方法。本院采用外周动静脉同步换血疗法。换血疗法能及时换出抗体和致敏红细胞,减轻溶血,降低血清胆红素浓度,防止核黄疸,是高胆红素血症最迅速的方法[1]，我院10例患儿换血前后血清总胆红素置换率为57.5%， 换出的主要是间接胆红素, 与其他报道一致[2,3]。
        新生儿重度高胆红素血症换血时血源的选择最好用AB型血浆、O型洗涤红细胞混合血作置换血。有研究表明,使用同型全血换血能快速降低黄疸[4]。但我们认为,重度高胆红素血症多数情况下是由新生儿溶血病所致,在这种情况下,选择同型全血换血,则输入的同型红细胞可能会由于机体存在的血型抗体而被破坏,导致溶血和黄疸加重。Rh溶血病,应采用和母亲相同的Rh阴性血型。本组1例采用Rh阴性血换血,获得满意疗效。换血时采用红细胞与血浆比例为1.5U∶100mL，由于红细胞保养液存在的缘故使血液稀释，如果输入的红细胞与血浆量相等,易导致换血后继发贫血;换血完毕后再给患儿额外输10～15mL/kg血液,这样有利于减少换血后继发性贫血的发生。3例(30%)患儿换血后白细胞、血小板下降, 与王庆红等人报道的一致[5]，考虑与换血的血源中血小板在采集后4h内被破坏、白细胞寿命短有关。但患儿的白细胞、血小板在2～3d内自行恢复,无患儿出现出血倾向。
        外周动、静脉同步换血术中,由于我科在换血时维持了放血和输血速度的动态平衡,经观察生命体征平稳，说明血压波动小,表明该法对患儿的血容量和血流动力学无明显影响，同时, 红细胞、血红蛋白和血钠、血钾水平在换血前后差异亦无显著性(P > 0.05);换血过程中予补充钙剂，因低钙血症易导致患儿出现手足搐搦、惊厥、呼吸暂停、发绀、心率增快、喉痉挛等症状,因此,在换血过程中常规静脉补钙,每换血100mL,静脉补10%葡萄糖酸钙1mL的剂量可使整个换血过程中患儿血钙值维持稳定；血糖水平在值范围略有波动。
        综上所述，外周动静脉同步换血术治疗重症新生儿高胆红素血症，可以较快地清除血中游离的胆红素、致敏红细胞等，可快速降低患儿血清胆红素水平,是重度高胆红素血症患儿的重要治疗方法，操作较为简便、安全,对机体内环境的影响小。但作为一种有创操作,换血疗法有继发感染、出血可能,故换血时应严格执行无菌操作, 在临床上应用换血疗法应防止发生败血症。 
参 考 文 献 
[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉等.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003: 308-309.
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[3] 宋燕燕，赵小朋，李坚等.换血疗法治疗不同胎龄新生儿高胆红素血症的临床研究[J].中国妇幼保健，2007，22（5）：588-590.  
[4] 张水堂，袁贵龙，周守方等.同型全血外周动静脉同步换血治疗重症新生儿高胆红素血症[J].中国当代儿科杂志, 2006, 8 (5) :433-434.
[5] 王庆红,杨于嘉,刘杰波等.高间接胆红素血症新生儿换血前后血生化和渗透浓度及甲状腺素变化的检测及分析[J].中国实用儿科杂志,2003 ,18 (8) :497-498.