37例重型脑外伤患者治疗与分析

【摘要】  目的  37例重型脑外伤患者（GCS评分≤8）的经验，探讨重型脑外伤的救治。方法  对我科自2004年8月-2007年1月收治的37例重型脑外伤患者进行回顾性总结。结果  随访4-28个月，存活25人（67.57%），按GOS预后分级：良好14例（37.84%），中残7例（18.92%），重残3例（8.11%），植物人1例（2.70%）。结论  尽早开颅清除血肿，充分减压，彻底止血，维持循环稳定，维持内环境稳定，尽早气管切开改善呼吸。控制感染，亚低温治疗，处理合并伤，防治并发症，可改善患者的预后，提高救治成功率。
【关键词】  重型脑外伤  治疗  预后
 
        在创伤中，颅脑损伤所占比重很大，发生率高，伤死率突出，占伤死总数的半数以上。而重型颅脑损伤约占颅脑伤的20%，死亡率很高，是救治的重点。本文报道我科2004年8月～2007年1月收治此类患者37例，现总结报告如下:
        1  临床资料和方法
        1.1一般资料  本组37例患者中，男32例，女5例。年龄6-70岁，平均39.62岁，50岁以上8例。致伤原因：车祸20例，坠落伤9例打击伤4例。爆炸伤4例。损伤类型：开放性5例，闭和性32例。
        1.2临床表现  （1）GCS分布：3-5分13例，死亡7例（53.85%），6-8分22例，死亡5例（20.83%）。（2）呼吸变化；9例，其中病理呼吸5例，呕吐或口鼻腔误吸4例，急诊插管2例，其中2例无自主呼吸非手术者均死亡。（3）血压变化；低血压5例，高血压6例。（4）脑疝；脑疝者20例，双瞳散大7例，死亡4例（57.14%）,单瞳散大13例，死亡3例（23.08%）,（5）合并伤；四肢骨折6例，血气胸3例，颈腰椎骨折3例。
        1.3治疗方法  非手术组7例，均使用甘露醇脱水、物理降温仪降温、躁动者使镇静剂、早期行气管切开及鼻饲等。手术组30例，行开颅手术清除血肿或大骨瓣减压，其中24例行单侧手术，2例双侧手术，后颅窝手术2例，二次手术2例，有5例与其他专科同时手术。
        2  结果  
        手术组30例，死亡9例，手术死亡率30.00%，非手术组7例，死亡3例，死亡率42.86%，本组共37例，总死亡率32.43%。按GOS预后分级：良好14例（37.84%），中残7例（18.92%），重残3例（8.11%），植物人1例（2.70%），死亡12例（32.43%）。
        3  讨论  
        3.1 努力提高现场诊断和抢救水平   现场抢救是提高救治水平的第一步，为重型颅脑损伤后继续治疗创造有利条件，早期发现和清除颅内血肿是提高治疗效果的重要环节，能尽快解除脑受压，防止继发性脑缺血、脑梗塞及脑疝形成[1]。首先处理呼吸道，保持呼吸道通畅，控制出血。防治休克，维持有效循环稳定。在维持血循环和呼吸稳定的情况下,全面检查及时处理胸腔腹腔内脏器损伤,四肢骨折固定。在快速补液不能维持循环稳定的情况下，多次诊断性胸穿腹穿有助于及时发现胸腔腹腔器官损伤，是降低早期死亡率的关键。
        3.2 尽早手术，充分减压，彻底止血  重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤、颅内血肿及由此而来的一系列不可逆损害。我们认为，及早开颅清除颅内血肿，充分脑减压，减少继发性脑及脑干伤是提高生存率的关键。争取在病人清醒时开颅，如由于各种原因延误也要争取在脑疝晚期或呼吸停止前开颅。必要时去大骨瓣减压或内减压术，对脑疝复位起到决定性的作用。强调颞骨及蝶骨嵴要尽量咬至颅底水平，必要时切除部分颞极行内减压术。骨瓣面积大于8cm×10cm。因为小骨窗容易增加继发性血肿和（或）脑水肿所致脑疝的发生率，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出[2]。尽量利用颞肌筋膜扩大减张缝合硬脑膜，减少术后脑脊液漏及癫痫发生。
        3.3 维持血压稳定，防治休克，维持脑灌注压  重型颅脑外伤患者在急性期出现低血压休克者，死亡率有显著增高[3]。 重型颅脑损伤合并低血压发生率高达34%左右，且多由合并伤引起，包括四肢伤、胸腹伤及骨盆骨折，应早期处理合并伤，有效控制低血压，尽可能缩短低血压时程是救治成功的关键[4]。外周血压的变化直接影响局部脑血流量的变化，应及时纠正低血压，提高脑灌注压，维持有效局部脑血流量，即收缩压控制在80mmHg以上。
        3.4 保持内环境稳定，改善通气功能，控制感染，防治并发症  重型颅脑损伤患者术后多长期昏迷、卧床、禁食等，均可引起抵抗力下降。创伤后，每日能量消耗可增加25%～50%，严重时超过100%，故从伤后第一天起即要开始能量补给。从第3～7天起尽早鼻饲流汁。监控血糖，注意应激性血糖增高，尤其是有糖尿病的患者。早期气管切开，可使呼吸道死腔从150ml减至50ml，呼吸的有效交换气量显著提高[5]。重型颅脑损伤者，昏迷时间长，与发生误吸、气管内分泌物多且不易排出，常有中枢性和周围性呼吸功能障碍，应尽早气管插管或切开，以保持呼吸道通畅，若血常规、饱和度低或有明显呼吸困难者，则应使用呼吸机辅助呼吸。早期足量抗生素的联合使用有利于感染的控制。应严密观察病情，如果出现内环境紊乱及心、肺、肾、消化道等多器官并发症，及时对症处理。
        3.5 尽早使用脑保护及营养支持药物，给予物理降温，配合高压氧及针灸理疗等  近年来国内外陆续进行了一些大规模临床试验，例如大剂量激素、钙离子拮抗剂、大剂量纳洛酮、尼莫地平以及神经营养因子和神经生长因子等治疗颅脑损伤。在抢救和治疗脑外伤患者过程中我们参照各种针对使用药物治疗，对于缩短治疗周期和提高疗效取得了一定的效果。亚低温治疗能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率，改善颅脑损伤患者神经功能预后，并具有安全、显著降低病死率及癫痫发生率等优点。本组虽然没有达到亚低温，但是我们使用物理降温仪降低患者头部温度及体温，配合使用药物也取得良好效果。近年来的实验及临床应用证明高压氧治疗是安全有效的治疗方法且开始治疗越早越好[6]。我们对于无禁忌证的重型脑外伤患者早期进高压氧治疗，取得较满意的效果。并配合中医针灸等物理治疗对于降低肢体功能障碍亦有良好效果。
        总之，要紧紧抓住威胁病人生命的如呼吸、循环和脑受压三个重要环节进行抢救，而清除颅内血肿，解除脑受压，减少继发性脑及脑干伤，这是救治重型颅脑损伤的关键，要争取早期开颅，充分减压，并结合各种安全有效的治疗方法进行综合治疗。加强对各类颅脑损伤抢救治疗的基础研究和临床治疗方法的探索可能有利于进一步提高重型和特重型颅脑损伤的治愈率，降低伤残和死亡率，提高患者的生存质量。 
参 考 文 献 
[1]朱诚，江基尧，于明琨.我国颅脑创伤研究现状与展望.中华神经外科杂志，1999，1:1-2.
[2] 江基尧，董吉荣，朱诚．21例GCS3分特重型颅脑损伤病人救治经验．中华神经外科杂志，1999，15(1)．
[3] 易声禹，只达市.颅脑损伤诊治，北京:人民卫生出版社，2000，219.
[4] 陈华，肖琳.重型颅脑损伤术中严重低血压分期手术处理.中华神经医学杂志，2003，5:222-223.
[5] 凌宝存.手术后肺部并发症.北京:人民卫生出版社，1994，143-149. 
[6] 易声禹，只达市.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社，2000，103.