Mirizzi综合征的外科诊治分析
【摘要】 ［目的］探讨Mirizzi综合症的诊治。［方法］回顾性分析13例经手术证实的Mirizzi综合征临床资料。［结果］13例Mirizzi综合征病人中仅2例(15.4%)术前确诊，1例术后并发胆漏，1例术后并发胆管炎。［结论］Mirizzi综合征术前诊断困难，但病史特点和B超、CT、MRCP均有一定的诊断价值，根据不同类型选择手术方式，掌握操作原则是避免并发症的关键。
【关键词】 Mirizzi综合症； 诊断；
Abstract: ［Objective］ To explore the diagnosis and treatment to Mirizzi Syndrome.［Method］ Trace back and analyse the clinical data of 13 cases of Mirizzi Syndrome identified by operation.［Result］ There’re 2 cases(15.4%) were correctly diagnosed before operation, 1 complicated with postoperative bile leak, 1 cholangitis.［Conclusion］ It’s difficult to diagnose Mirizzi Syndrome before operation, while disease history, ultrasonic?B, CT and MRCP all have definite diagnosing value; to select operation style under different types and grasp operational principle is the key to avoid complications.
Key words: Mirizzi Syndrome; diagnosis; treatment
Mirizzi综合征是指胆囊颈或胆囊管结石嵌顿和炎症，压迫或波及肝总管，从而引起黄疸，反复发作胆管炎和肝功能损害为特征的临床证候群。收集我院自1992年至2007年10月Mirizzi综合征13例，分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例,男5例,女8例；年龄43～80岁，平均59岁；病程4个月～10年，平均6年。全部病例均有右上腹疼痛伴间歇性黄疸及反复发作胆管炎病史。实验室检查有不同程度血清胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高，其中以直接胆红素升高为主。全组病例均行B超检查，提示胆囊结石13例，其中确诊Mirizzi综合征1例，结石位于胆囊颈管5例，胆囊肿大6例，胆囊萎缩4例，伴有肝总管扩张8例，误诊为合并胆总管结石7例。CT检查8例，胆囊结石8例，其中确诊Mirizzi综合征1例，胆囊肿大4例，胆囊萎缩1例，伴有肝总管扩张4例，误诊为合并胆总管结石3例。MRCP检查1例，提示肝总管呈倒杯口状梗阻，肝内胆管扩张。
1.2 治疗方法 13例均采用手术治疗，其中常规开腹手术12例,腹腔镜手术1例。I型7例均完整切除胆囊，其中5例胆总管探查阴性，2例术中胆道造影阴性，未探查胆总管；Ⅱ型1例和ⅡI型1例行部分切除胆囊并经瘘口放置T管（早年）；Ⅱ型1例行胆囊切除瘘口胆管对端吻合，瘘口下方置T管。Ⅱ型1例腔镜下，Ⅱ型1例和Ⅲ型1例开腹行胆囊部分切除并用带蒂胆囊壁修补瘘口，瘘口下方胆总管置T管。
1.3结果 本组2例经瘘口置T管病人出现并发症。其中1例胆瘘,术后1周自愈；1例术后并发慢性胆管炎，长期低热，一个月后拨除T管致胆汁性腹膜炎，再次进腹手术置管。
2 讨论
Mirizzi综合征是由于胆囊结石持续嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，局部炎症、水肿，波及压迫肝总管，引起胆道狭窄或胆囊胆管内瘘。临床发病比较少见而认识不足。解剖变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件［1］。按Csendes分型［2］：I型：胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管；Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型：瘘口超过胆总管周径的2/3；IV型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。本组I型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，未见IV型病例。
Mirizzi综合征的临床表现与胆总管结石不易区别。多数病人有反复发作性胆绞痛及不同程度的黄疸。术前诊断困难，主要依靠影像学检查和术中所见确诊。B超因无创、低价、普及、可重复常作为首选。Becker提示Mirizzi综合症超声图像特征为：①胆囊管以上胆管扩张；②胆囊颈管结石嵌顿；③从扩张的肝总管突变至结石以下正常的胆总管。本组13例均行B超检查，基本上符合上述表现，但仅确诊1例。CT对近段胆道结石的诊断价值并不比B超优，但其不受肠内气体的影响。本组检查8例，确诊1例。MRCP利用冠状位和轴状位二维成像，类似于直接胆胰管造影，能检出直径2mm的结石，Mirizzi综合症的MRCP表现为肝内胆管扩张、胆总管狭窄、结石嵌顿，梗阻水平一般在胆囊管；另外可发现胆囊壁增厚［3］。本组检查1例，误诊为胆总管结石。实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶升高及肝功能损害。本组13例血清胆红素、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶均有不同程度的升高。
Mirizzi综合征的原则应是切除胆囊、取净结石、解除梗阻、修复胆管缺损及通畅胆汁引流。由于长期胆石压迫，反复炎症，解剖变异，Calot三角区往往粘连明显，解剖不清，分离困难，手术中若识别不清，易误扎或切断胆总管。可先打开胆囊底部，取出结石，用探子探明胆囊与肝总管的关系，注意不要损伤胆管和遗留胆囊胆管瘘。按照病变情况采取不同的处理方法，（1）对I型患者做胆囊切除或胆囊部分切除加胆总管探查。本组2例狭长的胆囊管内充满结石，在十二指肠段汇入胆总管病例，误把胆囊管当作胆总管切开取石后，1例因胆道镜无法到达oddies括约肌，1例因探条无法通过而作胆道造影确诊为Mirizzi综合征。（2）对瘘口较小的Ⅱ型患者行胆囊切除+修复瘘口，在修补处下端放置T管引流，T管横臂应超过瘘口修补处支撑引流。应注意T管不可通过瘘口放置，因有发生胆漏及慢性胆管炎、胆管良性狭窄可能。本组早期2例自瘘口直接置T管引流，1例发生胆瘘，1例发生胆管炎致持续低热，使用激素又致窦道形成不良，拨管后出现胆汁性腹膜炎，教训深刻。（3）对瘘口较大的Ⅱ型和Ⅲ型患者行胆囊部分切除+带蒂胆囊壁部分或胆囊管修补瘘口，并置T管引流。本组3例采用此法，效果满意。（4）IV型患者因肝总管缺损明显，修补后可能会出现胆道狭窄或胆瘘，宜选择胆囊切除+肝总管空肠RouxenY吻合，本组无IV型病例。
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［1］ 吴在德.外［M］.第6版，北京：人民卫生出版社，2002：618.
［2］ Cendes A，Diaz Jc，Burdiles P,et al. Mirizzi Syudrome and cholecys?tobiliary fistula:A unifying classificatiｎ［J］.Ｂr J Surg，1989，76：1139?1143.
［3］ 朱维铭，李宁，任建安，等.短肠综合征的康复治疗［J］.中华医学杂志，2003，81：868?867.
