踝关节骨折脱位合并下胫腓联合分离47例治疗体会
作者：俞哲平 蔡国宏 何其俊
【摘要】 目的］探讨踝关节骨折脱位合并下胫腓联合分离的方法。［方法］踝关节骨折脱位合并下胫腓联合分离47例，采用切开复位内固定方法治疗。［结果］本组47例，骨折愈合时间为10～24周，内固定平均取出时间为10月。根据Baird?Jackson评分，优良率93.6％。［结论］下胫腓联合的整复固定，既恢复了踝关节的正常解剖，又为踝关节早期功能锻炼创造条件，减少并发症的发生。
【关键词】 踝关节骨折脱位；下胫腓联合分离；内固定
Abstract：［Objective］To observe the method of anklebone fracture disposition combined with lower tibial separation.［Method］ Select 47 cases，male 32 and female 15，taking dissection reposition and internal fixation for treatment.［Result］The cases were followed up for 6～30m，the fracture period was 10～24w，the taking?out time of internal fixation was 10m.Making functional appraisal under Baird?Jackson score system，the excellence rate was 93.6％.［Conclusion］ The reposition fixation of lower tibial combination not only recovers normal anatomy of anklebone，but also creates base for early functional exercise and reduces complications.
Key words：anklebone fracture disposition；lower tibial combination separation；internal fixation
踝关节骨折是常见的关节内骨折，常合并下胫腓联合分离或下胫腓韧带损伤。手法复位外固定很难达到解剖复位，容易引起关节功能障碍和创伤性关节炎。治疗上要求尽可能达到解剖复位和坚强内固定，恢复踝关节正常解剖，为早期功能锻炼创造条件，减少并发症发生。自1996年至2007年我院共治疗踝关节骨折脱位合并下胫腓联合分离47例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组47例，男32例，女15例，年龄18～70岁平均（36.5±12.8）岁。按Lange?Hanson分类［1］：旋后外旋型21例，Ⅱ度9例，Ⅲ度7例，Ⅳ度5例；旋前外展型15例，Ⅱ度6例，Ⅲ度9例；旋前外旋型11例，Ⅲ度7例，Ⅳ度4例。手术时间为伤后3h～15d。其中开放性骨折14例。
1.2 治疗方法 全部采取持续硬膜外麻醉，使用气囊止血带止血。三踝骨折固定顺序为后踝、外踝、下胫腓联合和内踝。后踝骨折块超过1/4关节面均予以拉力螺钉固定，外踝骨折采用1/3管型或重建钢板置于外侧固定，内踝骨折骨块使用拉力螺钉或克氏针张力带固定。对于下胫腓联合分离，将下胫腓关节解剖复位，用复位钳固定下胫腓联合处固定。在下胫腓联合的近侧，踝关节面上3cm平行胫距关节面并向前倾斜30°，踝关节处于中立位或背伸5°，用一枚3.5mm或4.5mm皮质骨螺钉经钢板或单独贯穿三层皮质固定。术后常规石膏外固定，2周后进行不负重踝关节功能锻炼，术后4周去石膏功能锻炼。6～8周后根据骨折愈合情况逐渐负重。3～4月后取出固定下胫腓联合的螺钉，也可视骨折愈合情况与其他固定物一起取出。
2 结果
本组47例随访6～30个月，平均12.3±5.4月。骨折愈合时间为10～24周，内固定平均取出时间为10月。根据Baird?Jackson［2］评分系统进行功能评定（疼痛、关节稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节X线测量）：优34例，良10例，可2例，差1例，优良率93.6％。1例疗效差，是由于开放性骨折伴皮肤软组织缺损，软组织感染，经换药、植皮后愈合，因不能早期有效功能锻炼，功能恢复差。
3 讨论
3.1 手术时机 开放性骨折需急诊手术。闭合性骨折也应及早手术，争取在6～8h内，真皮发生水肿之前手术，此时骨折段压迫软组织时间短,伤处肿胀轻,皮肤张力小，张力性水泡未形成，利于手术操作，缩短时间，为争取早期功能创造条件。对于严重软组织损伤的闭合骨折且超过8h,患肢肿胀明显的，延期手术，先石膏固定，静滴甘露醇消除水肿。
3.2 下胫腓联合分离处理 对于患者有踝关节有外翻或外旋受伤，下胫腓联合处有压痛的病例，都有必要加踝关节外展、外旋应力位X线片或健侧正位片对照，必要时行CT及MR检查明确诊断。目前对下胫腓分离是否内固定存在分歧。对于闭合或切开复位的，腓骨骨折和内踝复位良好的，不需要固定下胫腓联合［3］。也有学者提出有必要行下胫腓联合固定，Tornetta［4］认为行下胫腓联合固定应当谨慎。当踝关节合并有三角韧带损伤时，仅固定内外踝有较高失败率。目前下多数意见是内外踝坚固固定后下胫腓联合仍不稳的，需固定下胫腓联合。本组病例均予以皮质骨螺钉经钢板或单独贯穿三层皮质固定下胫腓联合，3～4月后取出固定下胫腓联合的螺钉，有9例和其他内固定一起取出，未出现断定现象。
3.3 其他注意事项 外踝是维持踝关节稳定性的主要因素，注意内外踝的解剖复位和坚固固定，有利于保持踝穴的正常宽度。同时对于后踝骨折累及关节面1/4，应予以切开复位内固定，否则踝关节负重区会明显缩小，距骨向后移位，容易导致骨关节炎的发生［5］。内踝骨折用松质骨加压螺钉固定，对于骨块较小可用张力带固定，以免螺钉拧碎骨块。
下胫腓联合的整复固定，既恢复了踝关节的正常解剖，又为踝关节早期功能锻炼创造条件，利于早期功能锻炼，积极有效减少踝关节骨折术后骨性关节炎等并发症的发生。
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1］ 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨［M］.第2版，北京:人民军医出版社,1999：743.
［2］ Baird RA Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament［J］.J Bone joint Surg(Am),1987,69(9):1346?1352.
［3］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版，北京:人民卫生出版社,2004：1108.
［4］ Tornetta P Ⅲ.Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am),2000,82(6):843?848.
［5］ 汤荣光，盛为，戴克戎，等.后踝骨折以关节面负重区影响的实验研究［J］.中华创伤杂志，1999，18：203?205.
