食管胃连接处癌体位检查的诊断
【摘要】 目的 应用不同体位检查提高食管胃连接处癌的显示率。方法 用低张双对比造影检查食管胃连接处癌258例，其中早癌63例。用立位、右前斜卧位、左前斜卧位和俯卧位检查，同时用正反两个方向翻转和钡剂流动的方法显示病变。结果 癌显示率早癌立位最低，黏膜破坏、龛影和充盈缺损分别为11.83%、4.8%和5.04%，左前斜卧位明显提高，分别是24.4%、21.69%和23.23%。结论 双对比造影的多体位、正反翻转和钡剂流动能提高食管胃连接处癌的显示率。
【关键词】 食管胃连接处 癌 体位检查 X线检查
【Abstract】 Objective：To improve X-ray detecting rate of the cancer at the esophagogastric junction. In examination, great attention was paid to patient’s position to display the lesion. Methods： GI double-contrast radiography was performed in 258 cases with cancer of esophagogastric junction, and 63 cases was early cancer. Apply stand position, right anterior oblique lying position, left anterior oblique lying position and prone position to do the examination, lesion can be displayed in positive and negative orientation through patient turn over，and barium liquid flow at the same time. Results：Among cancer detecting rate of stand position, early cancer was the lowest. The detecting of mucosal destroy,niche,filling defect was 11.83%,4.8% and 5.04%, respectively. The detecting rate was greatly improved in left anterior oblique lying position.The detection rate of mucosal destroy,niche,filling was 24.4%,21.69% and 23.23%, respectively.Conclusion：Esophago -gastric junction in multiple patient’s position, positive and negative orientation patient turn over,and barium liquid flow with double contrast radiography can improve X-ray cancer detecting rate significantly.
【Key words】Esophagogastric junction cancer Patient’s examination position X-ray examination
食管胃连接处包括食管下端前庭部和贲门加上胃小弯近贲门处及紧挨着贲门的胃底部，又称食管胃结合部。该处发生的癌肿称为食管连接处癌[1]。该处较大肿瘤的X线和胃镜均容易显示，但早期癌和轻度进展癌X线显示困难，特别扬中市是全国胃癌高发区，得引起我们高度重视[2]。2005年1月至2009年5月我院经胃肠双对比造影检查、胃镜和手术病理对照258例食管胃连接处癌进行分析，寻求该处双对比造影各检查体位的显示率，尤其是体位改变显示早癌的情况。
1 材料及方法
1.1一般资料 食管胃连接处癌258例，女 162例，男196例，年龄36～78岁，平均65.4岁。症状有上腹痛176例，胸骨后痛212例，吞咽困难223例，呕血25例。
1.2检查方法 用岛津－1000mA X线数字胃肠机，青岛二型硫酸钡，浓度为200％，造影前5分钟服产气粉，将检查床放至水平，患者卧位进行不同方向各翻转720度，至右前斜卧位，待钡剂聚集到胃底部，再以较慢的速度由左向右侧翻转，且不断地观察贲门及胃底部黏膜显示情况。翻转角度依据病变所在部位及大小、浸润深度而定，有些病变需要反复旋转体位，配合俯卧位和诊断床竖立情况，寻找食管胃连接处病变征象，进行点片或连续摄影。
本组进展癌和早癌两种情况，都分别观察了病变大小与体位转动角度、浸润深度与转动角度的关系，及二者在立位、卧位、斜位的显示效果，而得出该处的最佳检查方法。进展癌易显示，早期癌显示欠佳，尤其是平坦型显示率只有50%[2]。
1.3病理改变 大体标本所见：病变在0.5cm ～4.6cm大小。病变位于前壁135例，占52.33%，后壁123例，占47.67%。黏膜破坏247例，占95.74%，肿块伴有龛影195 例，占75.58%，黏膜糜烂63例，占28.29%。258例中浸润食管胃壁肌层且周围有淋巴结转移，即进展癌195例，占75.58%，只浸润黏膜及黏膜下层63例，即早期癌，占24.42%。镜检均为腺癌。
2 检查体位与病变显示
2.1立位 食管胃连接处黏膜破坏186例：进展癌164例，占黏膜破坏的88.17%，早癌22例，占11.83%。局部扩张受限212 例，进展癌195例，占扩张受限的90.98%，早癌17例，占8.02%。龛影125例，进展癌119例，占龛影的95.2%，早癌6例，占4.8%。充盈缺损 119例，进展癌113例，占充盈缺损94.96%，早癌6例，占5.04%。胃泡内软组织肿块133例和贲门入口处钡剂分流、抬高124 例，均为进展癌。立位早癌的黏膜破坏、局部扩张受限、龛影和充盈缺损较进展癌显示率低，胃泡内软组织肿块和贲门入口处钡剂分流、抬高是进展癌的特有征象。
2.2右前斜卧位 局部黏膜破坏109例：进展癌106例，占黏膜破坏的97.25%，早癌3例，占2.75%。充盈缺损101 例：进展癌100例，占充盈缺损的99.01%，早癌1例，占0.99%。龛影26例，均为进展癌。右前斜卧位龛影是进展癌的独特显示。
2.3左前斜卧位 局部黏膜破坏258例：进展癌195例，占黏膜破坏的75.58%，早癌63例，占24.42%。充盈缺损 249例：进展癌195例，占充盈缺损的78.31%，早癌54例，占21.69%。龛影 256例：进展癌195例，占龛影的76.17%，早癌 61例，占23.83%。左前斜位早癌征象显示率偏高。
2.4俯卧位 局部黏膜破坏194例：进展癌187例，占黏膜破坏的96.39%，早癌7例，占3.61%。充盈缺损 123例：进展癌118例，占充盈缺损的95.93%，早癌5例，占4.07%。龛影 156例：进展癌147例，占龛影的94.23%，早癌8例，占5.77%。俯卧位进展癌各征象显示率高。
食管胃连接处癌肿若是进展癌而且病变较严重时容易检查出，但当进展癌刚侵犯胃壁肌层或只有少数淋巴结转移，和早期癌的检查方法基本相同，都比较难显示病变[3]。本文所提出的检查方法特别是不同体位和角度显示病变，以减少漏诊。进行该部位的检查是巧妙、细心和费力的工作，对放射科医生提出了更高的要求，要始终如一且耐心地操作，否则就会遗漏病变。
本文主要强调不同体位显示病变，有些病变在某些体位不能显示，而在另外体位就能显示。立位双对比造影早癌显示率低，黏膜破坏、局部扩张受限、龛影和充盈缺损只分别显示11.83%、8.02%、4.8%和5.04%。而左前斜卧位早癌的黏膜破坏、充盈缺损和龛影的显示率分别是24.42%、21.69%和23.23%，较立位明显提高。右前斜卧位，由于钡剂聚集在胃底部，不能很好地显示贲门的情况，即使较明显的病变征象也不能清楚地观察到，只能观察位于胃底后壁的进展癌征象，是由于病灶周围胃壁较柔软，加上钡剂覆盖，即使病变较大，也遮盖了征象，而左前斜卧位，显示较好，最小的0.45cm 龛影和0.5cm的充盈缺损都能显示。从而可以看出，检查体位是很重要的。
有一患者胃镜检查正常，双对比造影检查立位及右前斜卧位未见病变，于左前斜卧位清楚地显示微小龛影及黏膜中断，诊断为早癌，两周后再作胃镜检查，病理证实为早癌。左前斜卧位不但能观察早癌，而且能明确病变范围。还有1例胃底后壁病变，稍侵犯贲门，立位未见黏膜和扩张度异常，而左前斜卧位可清楚地看到充盈缺损和龛影。
翻转角度与病变部位有密切关系。本组病例位于前壁的135例中131例（占97.4％）转动不到45度时就能显示病变；位于后壁123例中115例（占93.5％）转动到 70度才能显示。从而可以看出病变靠近前壁，转动角度小，位于后壁，转动角度大。
翻转次数与溃疡深度有关系。溃疡深度达到胃壁全层，翻转360度就可显示病灶全部征象，早癌溃疡较浅要转到720度，63例中才有35例（55.56%）显示， 所以我们再采取反方向720度转动，增加到57例（占90.48％）显示病变，其中有4例，经过多方位翻转仍然不能显示，就采用仰卧位，使钡剂聚集于胃底，然后将诊断床慢慢立起，观察钡剂由胃底流向胃体，当诊断床达到20度时发现中断黏膜和浅淡龛影。因此，我们认为食管胃连接处早癌不但要经过反复翻转，还要将诊断床慢慢立起，进行动态观察才能避免漏诊。
胃肠双对比检查仍然是食管胃连接处癌肿的首选检查方法，特别是需要手术的患者更是如此。但如果检查方法不当，容易造成漏诊，造成不良后果。本文的结论是左前斜卧位是检查食管胃连接处癌不可缺少的体位，再加上多次正反两方向的翻转及胃内钡剂流动就可以明显提高该处早癌的检出率。
参 考 文 献
[1] Takashita K,Kawano T,Saito N,et al.Endoscopic diagnosis of early cancer in esophagogastric junctional region.Nippon Coka Cakkai Zasshi,1998,99:558.
[2] 黄裕宏，吴树春.食管胃结合部早期癌的X线检查.临床放射学杂志，2002，21（4）：287.
[3] 黄裕宏，吴树春.34例早期食管癌的X线分析.临床放射学杂志，1993，12（1）：30.
