数字化成形在颞肌部位颅骨重建的临床应用体会
作者：金孝东 卞爱苗 王晓东 丁涟沭
【摘要】 目的 探讨颞肌部位数字化成形钛网修补颅骨缺损的临床疗效与应用。方法 回顾性分析了26例颞肌部位数字化成形钛网（观察组）修补颅骨缺损患者的临床资料，并与之前30例颞肌部位传统钛网（对照组）修补颅骨缺损患者临床资料做比较，分别比较两组患者的住院时间、手术时间、修补材料费用、手术所用钛钉枚数以及术后并发症等。结果 与对照组相比，观察组的手术时间和所用钛钉上有显著性的减少，且术后并发症少。结论 数字化成形钛网在颞肌部位下修补颅骨缺损明显缩短了手术时间，能够使患者的头颅外形达到解剖重建、塑性好，并且减少了术后并发症，患者对其满意度高。
【关键词】 数字化成形 钛网 颞肌 颅骨缺损
【Abstract】 Objective：To study the clinical efficacy and application of digital shaped titanium mesh in skull defects under temporal muscle. Methods： Make 26 cases skull defects under temporal muscle as observation group, repaired with digital shaped titanium mesh. 30 cases skull defects under temporal muscle as control group, repaired with traditional titanium mesh. Compared two groups in LOS, OP,repair cost of materials,surgical screws used in a few pieces and post-operative complications et al. Results： Compared with control group, observation group has more few OP and titanium nail. Conclusions：The digital shaped titanium mesh technique has many advantages such as simple and convenient operational process, natural curve, physiological shape in cranioplasty, and few complications,patients with a high degree of their satisfaction.
【Key words】Digital shaped Titanium mesh Temporal muscle Skull defects
颅骨缺损是神经外科较为常见的一种临床问题，一般术后为使患者达到外形和功能的理想康复，往往需要行颅骨修补术。我院在2008年1月～2009年7月间共收治了26例颞肌部位颅骨缺损患者，全部采用数字化成形技术行颅骨修补术，取得了较为满意的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组资料为2008年1月～2009年7月收治于我院的颞肌部位颅骨缺损患者26例，做为观察组，其中男性17例，女性9例；年龄19～62岁，平均34.3岁。缺损原因：颅脑外伤后减压21例，颅骨粉碎性凹陷性骨折随骨片摘除术后3例，高血压脑出血减压2例。缺损时间：3～11个月，平均4.5个月。缺损面积：最小4cm×4cm，最大13cm×15cm。另外选取之前收治于我院的颞肌部位颅骨缺损患者30例，作为对照组。对照组在年龄、性别、颅脑损伤缺损情况等一般资料方面与观察组相比，差异均无显著性，具有可比性。
1.2 钛网制作 观察组患者均于术前行头颅CT扫描，层厚2 mm，将扫描数据对颅骨缺损的部位进行三维成像后并以dicom格式传至数字化钛网制造公司，然后使用异形曲面成形技术对二维钛网进行塑形，由数字化异形曲面成型机直接对钛网进行无模压制，将成形钛网根据缺损大小裁剪成超出骨缘0.5～1cm，经表面处理后送手术室消毒备用。对照组患者是根据其在术中的颅骨缺损面积来将普通钛网进行手工裁剪塑形而成的。
1.3 手术方法 患者均行全身麻醉，沿原手术切口适当调整切口。头皮下可以注入加入肾上腺素的生理盐水溶液，这样有利于皮瓣的游离，减少出血。首先分离颞肌与硬脑膜间隙，小心剥离避免切开硬膜层，以免造成脑脊液漏，翻起皮肌瓣，暴露缺损区骨缘约1cm，观察组取已数字化成形的钛网贴合骨窗，与骨缘紧密贴合后，用3～6枚钛钉固定缺损边缘。对照组在手术时，应根据实际颅骨缺损面积适当裁剪钛网，然后对钛网曲度进行手工敲制，成型后用8～12枚钛钉固定缺损边缘。皮瓣下常规放置一橡胶引流管，头皮止血后逐层缝合切口。术后常规预防感染治疗，24 h后拔除引流管，术后7～9d拆线。
1.4 统计学分析 数据采用SPSS 11.5统计软件包进行统计，对比分析两组患者的住院时间、手术时间和修补材料费用等，数据以均数±标准差表示，两样本均数间的比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 整体手术效果 本组26例颞肌部位数字化成形钛网修补颅骨缺损患者术后均无感染，无皮下积液等并发症发生；钛网固定牢固，无浮动；头部正面观察对称适中，侧面观察曲度适合，无不规则凹陷等情况，医师及患者对塑形的美学效果满意率达到100%。术后随访3～18个月，远期效果满意。
2.2 两组患者手术情况比较
两组患者在住院时间、手术时间以及手术所需的材料费用与钛钉上也都不一致，具体情况见表1，其中手术时间和所用钛钉上有显著性差异。
近年来，随着去骨瓣减压术以及各种车祸等的发生，颅骨缺损情况的发生越来越多，为了保护脑组织，同时修复头部美观，就需对患者行颅骨成形术。本组患者颅骨缺损均发生于颞肌部位，所以其颅骨修补就要牵涉到对颞肌的处理。颞肌呈扇形，位于颞窝内，起自颅骨的颞窝全部，向下逐渐集中，在颧弓深面移行为强大的肌键，止于喙突及下颌支前缘，其浅层依次为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫，其深层是颅骨骨膜。该区的颅骨缺损修补术式有颞肌下和颞肌外两种。颞肌外分离解剖结构清楚，不易分破硬膜，具有操作简便、分离时层次清晰，且颅骨塑形满意，无论颞肌是否萎缩，颞区始终能保持饱满，患者心理压力小等优点。本组26例均采用颞肌外颅骨修补方法，笔者体会到：采用颞肌外修补操作简便，手术时间短；分离时层次清晰，术中均未出现输血现象；颅骨塑形满意，无颞区塌陷现象，患者对整形效果均满意。而颞肌下修补法虽然能达到颅骨的解剖修复，但分离颞肌时除非前次手术已经修补硬膜，否则极易分破“新生硬膜”而发生脑脊液漏或皮下出血流入颅内，发生皮下积液或颅内出血。患者颞肌萎缩明显时，颞区塌陷感明显，左右不一致，心理压力大，此时头皮、颞肌、硬膜等融为一层，要想做到在颞肌下分离而不分破脑膜十分困难，即使做到这一点，术后颞肌很难恢复或疤痕愈合致功能不佳、张口受限等。
目前我院行颅骨缺损修补手术都采用数字化成形钛网，是根据患者的头颅CT扫描数据、三维重建，模拟缺损颅骨的形状和曲度，个性化设计缺损颅骨的钛网补片的。此方法在临床中效果满意，具有以下优点：⑴缩短手术时间。使用数字化成形的颅骨钛网补片，术中减少了手工塑形钛网的步骤，故能有效地缩短手术时间，降低术后感染的发生率。⑵美化外观。修补后患者头颅的外形均较为完美，基本达到解剖复位。经过数字化成形的钛网补片，由于经过模拟三维重建，其补片均可与颅骨缺损处完善锲合，基本达到解剖复位，能最大限度地保证术后病人头颅外形的美观。⑶有效减少并发症。颅骨修补术并发症的发生相当程度上与修补材料的塑形有关，主要有感染、皮下积液、皮肤慢性切割伤、硬膜外表积血等。而数字化成形的钛网补片能与缺损颅骨完善吻合、钛网边缘已经打磨处理，无尖锐橇起的锐角及毛刺，不会切割头皮，可减少术后硬膜外血肿的发生率。⑷节约修补材料。数字化成形的钛网与骨面吻合好，骨面的突起与凹陷处本身亦可起到固定钛网的作用。因此，可减少钛钉的用量，减轻病人的负担。
总之，使用数字化成形钛网修补颞肌部位的颅骨，可以较完整地恢复患者的完美外貌，减少手术时间，降低手术风险，减少并发症的发生，节约修补材料，减轻神经外科医师的工作强度和病人的痛苦，且术后可接受CT、磁共振等仪器的检查，具有临床应用价值，值得推广。
参 考 文 献
[1] 张国良，李强.钛网电脑塑形颅骨修补[J].临床和实验医学杂志，2008，7（12）：126-127.
