浅谈急性有机磷农药中毒４１例病情观察与护理对策

　　关键词：急性有机磷农药中毒;护理

    论文摘要：目的:41例急性有机磷农药中毒患者的急救与护理经验,对抢救急性有机磷中毒患者的护理方法进行探讨,以提高临床抢救的成功率。方法:先早期彻底洗胃,终止毒物继续吸收,再给予解磷注射液,氯磷定,阿托品等解毒药物,血液灌流,对症支持,在一般护理基础上加强病情变化过程中的观察与护理。结果:患者入院后,40例在0.5～1 h内达到阿托品化,并痊愈出院;1例由于口服太多,未及时就诊,抢救无效死亡。结论:在常规治疗基础上,加强病情观察和一般基础护理,对于抢救急性有机磷中毒患者有重要的作用。 
　　 
　　 
　　急性有机磷农药中毒(AOPP)是常见急症之一,病情危重多变,死亡率高,其治疗护理措施及时有效,是抢救成功的关键[1,2]。尤其是重度患者早期即出现呼吸循环衰竭,故早期基本生命支持、彻底洗胃、合理应用阿托品,是抢救成功的关键。现将我院2005年7月到2008年10月收治的41例重度有机磷中毒患者的病情观察与护理对策总结如下。 
　　 
　　1临床资料 
　　 
　　1.1一般资料 
　　2005年7月至2008年10月商城县人民急诊科共收治41例AOPP患者,40例成功抢救,其中男10例,女30例; 1例抢救无效死亡,女。年龄18～60岁,2例皮肤吸收,39例口服中毒,毒物口服量5～250 ml。入院时间为服毒后0.5～5 h,轻度中毒6例,中度中毒27例,重度中毒8例。 
　　1.2抢救及监护措施 
　　确诊后立即采取以下措施:①彻底洗胃,清除毒物,终止毒物继续吸收。②应用阿托品。按中毒的轻、中、重度分别给予首剂量解磷定注射液1/2～1支、1～2支、2～3支肌注;中度中毒者同时加氯磷定0.5～1.0 g,阿托品3～5 mg肌注;重度中毒者加氯磷定1.0 g,阿托品5～10 mg肌注。建立静脉通道后,阿托品按推荐首量静注,并重复给药使尽快阿托品化[3]。③保持呼吸道通畅。取平卧位,头偏向一侧,以防分泌物及呕吐物引起窒息。出现呼吸衰竭时,立即吸氧、吸痰,必要时行气管插管、人工呼吸;有肺水肿者,用大剂量阿托品的同时给予地塞米松、速尿;合并脑水肿者用甘露醇;有休克、心力衰竭、心律紊乱者及时纠正;若出现呼吸肌麻痹,应进行人工呼吸并采用突击量氯磷定治疗方案。④对症支持治疗。包括吸氧、控制感染、及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡,以保证生命体征平稳。⑤早期进行脑复苏。对于昏迷患者在生命体征平稳后早期应用20%甘露醇进行脑复苏,减轻脑细胞水肿,保护脑组织,特别是心肺脑复苏后的患者,是抢救成功的必要措施之一。⑥治疗过程中,采用“多盐少糖”的输液原则,减少反跳的发生。 
　　 
　　2结果 
　　 
　　40例患者入院后30 min～1 h均达到阿托品化,1～6天意识转清醒,观察1～2周,3例发生反跳现象,无猝死,均痊愈出院。有1例口服250ml,抢救无效死亡。 
　　 
　　3病情观察与护理对策 
　　 
　　3.1一般护理 
　　①迅速清除毒物是抢救成功的重要前提,对口服中毒意识清醒者立即进行催吐,插胃管,选用35℃的温开水进行彻底洗胃,直至洗出液澄清无异味;更换被污染的衣物并彻底清洗皮肤和头发,以免毒物继续吸收;眼部污染者用0.9%盐水反复冲洗眼部。②迅速建立静脉通路,观察用药后患者的反应,这是及时、准确应用和调整阿托品、氯磷定、利尿剂等药物的重要指标。③保持呼吸道畅通。平卧,头偏向一侧,以利呕吐物排出,防止窒息。呼吸困难、胸闷者可给予低流量持续吸氧,以改善缺氧。④向患者耐心讲解病情及预后,消除恐惧心理,向自杀者详细了解自杀原因、家庭关系等情况,给予真诚的关怀和鼓励,并做好家属工作,齐心协力帮助患者战胜疾病,做好心理护理。⑤皮肤接触中毒者可适当饮食,口服中毒者洗胃禁食2～3天后,由流质饮食逐渐过渡到普食。⑥导泻:应用20%甘露醇200ml灌注。甘露醇在肠道吸收少,渗透压高,导泻效果好。洗胃后可给予15～20g硫酸镁灌注导泻,以利于毒物尽快排出体外。 
　　3.2呼吸衰竭的观察与护理 
　　急性有机磷农药中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭。AOPP所致呼吸衰竭可分为中枢型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢,进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制,最后导致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭原因有两方面:①呼吸肌麻痹;②AOPP时支气管平滑肌收缩,气道狭窄,加之呼吸道分泌物大量增加,呼吸道阻塞而致通气困难。上述两型呼吸衰竭经常相伴随。但是,因在大量阿托品下可完全对抗呼吸中枢抑制,而单纯表现为呼吸肌麻痹。近来有学者报道AOPP新的神经毒性表现-中间型综合征(IMS),IMS重症者也可因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而死亡。AOPP呼吸衰竭救治成功的先决条件是有效的人工呼吸给氧,它为抗毒药的治疗赢得时间。在抗胆碱能药的辅助下,重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。成功救治重度有机磷中毒是提高有机磷中毒抢救成功率的关键所在。尽早使用阿托品,使之达到阿托品化;尽早使用复能剂及应用呼吸兴奋剂,必要时气管插管、吸引分泌物、正压通气。
　　3.3脑水肿的观察与护理 
　　有机磷农药通过血-脑屏障作用于脑血管上胆碱能受体,使血管通透性增高,引起血管原性脑水肿及有机磷农药直接作用于脑神经组织,使患者早期就存在脑水肿。物理降温、输注甘露醇、速尿等脱水药物、中枢性抗胆碱药同时维持水电解质平衡是我们治疗护理的另一个重要措施。物理降温时间最长不超过30 min,休息60 min后再使用,给予局部组织复原时间。早期应用甘露醇进行脑脱水治疗,特别是心肺复苏术后,脑缺氧明显,脑水肿较重,我们观察到患者多在应用甘露醇后清醒,早期脑复苏收到较好治疗效果。中枢性抗胆碱药的应用不仅和阿托品一样,能对抗有机磷引起的毒蕈碱样症状,而且还能较好地减少或消除中枢神经症状,如躁动不安、惊厥和中枢呼吸抑制,在应用甘露醇脱水药物后,颅内压降低,中枢性抗胆碱药能更好地通过血-脑屏障,其效果较好。  　　3.4反跳的病情观察与护理 
　　重度有机磷农药中毒患者由于胆碱酯酶受抑制时间长,加上早期拮抗剂及复能剂应用不当等因素,使乙酰胆碱急剧大量堆积,导致胆碱能神经极度亢进而发生反跳。报告反跳发生率在6.0%,病死率在56.3%[4]。所以在临床工作中,加强护理与观察,观察反跳现象,如发现患者突然胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表浅或呼吸抑制应判断反跳现象,立即报告医生组织抢救,尽早可以提高急性有机磷中毒的抢救成功率。 
　　3.5阿托品的应用及护理 
　　阿托品对毒蕈碱样中毒症状有较好较快的对抗作用,故在迅速清除毒物的同时应争取时间,尽早使用阿托品。原则为早期、足量、持续应用,直到出现阿托品化后改用维持量。有机磷中毒阿托品化维持不得少于7d,乐果中毒不少于10d。我科采用输液泵持续静脉给药,获得了满意的效果。 
　　3.6胆碱酯酶复活剂的应用及护理 
　　复能剂是逆转有机磷中毒早期呼吸衰竭的关键[5]。复能剂足量的指征是保持神智清楚,无抽搐。解磷定是胆碱酯酶复活剂,可恢复酶的活性,并可直接与血液中有机磷结合成无毒物质排出体外,此类药物对解除烟碱样症状较明显,所以与阿托品合用有协同作用[6]。复能剂的使用也应早期、足量、酌情重复给药。 
　　3.7对症药物的应用及护理 
　　①采用甘露醇快速静脉滴注,迅速升高血液渗透压,使脑组织和脑脊液的部分水分进入血液,组织脱水,起到降低颅内压作用。同时防治肺水肿、呼吸衰竭、中毒性肝病等。遵医嘱给予补液,补充电解质、纠正酸中毒抗感染。在有效综合治疗的同时,常规应用了利尿以及糖皮质激素抑制剂。②在抢救AOPP时我科以生理盐水、葡萄糖盐水为主要输液用药,且输液不宜太快太多,必要时可以输入400～600ml新鲜血液,以补充其有活性的CHE,这时往往可以收到事半功倍的效果。 
　　 
　　4小结 
　　 
　　AOPP在抢救过程中,应早期、足量、反复用药,尽快达到阿托品化。由于重度有机磷中毒导致患者神志不清、昏迷、呼吸衰竭,稍有疏忽即可危及患者生命,要求医务人员必须有高度的责任心,灵敏的反应及应急能力,以及良好的业务技术素质。尤其是需要机械通气辅助呼吸的患者,必须密切注意观察呼吸的频率、深度、胸廓的起伏幅度,有无自主呼吸,自主呼吸与机械通气是否协调。对于自杀的患者来说心理护理尤为重要,对于患者及家属,均应说明用药及抢救措施的必要性,讲明其不良反应,使他们更好的主动配合。经过抢救和护理,40例患者均痊愈出院,只1例口服250ml有机磷农药后5h才就诊,经抢救无效死亡,这充分说明:护士熟练的护理操作、仔细的观察和精心的护理对抢救AOPP成功有十分重要的作用。 
　　 
　　文献 
　　[1] 赵德禄、李立君. 国内外有机磷农药中毒的急救治疗.中华内科杂志[J].1994,33:630-632. 
　　[2] 袁定清、冯玲. 急性有机磷农药中毒治疗中反跳的临床分析.中西医结合杂志[J]. 2004,13(4):517. 
　　[3] 陈灏珠.实用内.北京:人民卫生出版社,2005,802. 
　　[4] 张树基. 危重急症的诊断与治疗[M].北京:科学技术出版社,2001:633. 
　　[5] 单河林. 急性有机磷农药中毒的正确救治[J].中国危重急救医学,2001,11(5):314. 
　　[6] 尹玉华. 抢救有机磷农药中毒值得注意的问题[J].中华急诊医学理论与实践,2000,3(12):737.