慢性阻塞性肺疾病反复机械通气的临床分析

　　【关键词】慢性阻塞性肺疾病；机械通气；呼吸衰竭 

　　【论文摘要】目的：探讨反复机械通气在慢性阻塞性肺疾病(COPD)中的作用和临床效果。方法：回顾性分析2002~2006年我科收治的30例COPD患者反复机械通气治疗的临床资料。结果：本组30例患者中，脱机拔管成功率达80.16％，1年生存率为70％，2年生存率为60％，3年生存率为23.3％。结论：对COPD患者，正确掌握机械通气的指征，及时建立人工气道，是抢救COPD急性加重期的有效措施。 
　　　　
　　 
　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于疾病的持续进展，到疾病晚期，肺功能已有严重的不可逆性损害。这些患者一旦遇到呼吸道感染或其他各种诱因，即可能发生缺氧、严重CO2潴留和呼吸性酸中毒，及时机械通气才能挽救这些患者的生命。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1．1 一般资料：对2002年1月~2006年12月收治的30例COPD住院患者中，男26例，女4例，年龄54～83岁；机械通气3次18例，4次2例，5次4例，6次4例，10次2例，共机械通气126例次。全部患者均有慢性气管炎病史15~40多年，临床诊断有严重阻塞性肺气肿、肺心病，平时基础动脉血气分析显示有慢性Ⅱ型呼吸衰竭占94％，慢性Ⅰ型呼吸衰竭占6％。每次机械通气前血气分析显示100％为Ⅱ型严重呼吸衰竭。所有病例均符合2002年中华医学会呼吸病学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊断治疗指南》诊断标准[1]以及慢性呼吸衰竭急性发作诊断标准[2]。 
　　1．2 通气方法：30例患者的机械通气均经气管插管或气管切开。共气管插管126例次（所有患者气管切开前先经气管插管通气治疗)，其中经鼻插管110例次，经口插管16例次。气管切开15例次，其中3例患者，先后行2次气管切开治疗。 
　　1．3 气管插管机械通气指征：（1）患者出现严重的意识障碍或呼吸不规则，呼吸暂停；（2）痰液潴留不能咳出，随时有窒息危险或已发生窒息；（3）动脉血气pH<7.20，或动脉血氧分压(PaO2)<5.3 kPa(40 mmHg)，氧疗后没有改善；单纯二氧化碳分压(PaCO2)>10.7 kPa(80 mmHg)不作为通气指征，只有出现意识障碍或伴严重呼吸性酸中毒才考虑机械通气。 
　　 
　　2 结果 
　　 
　　2．1 本组30例患者，在126例次机械通气中，有101例次脱机拔管成功(>48 h)，占80.16％ ，其中经气管切开进行的机械通气15例次。30例患者从首次进行通气至死亡或统计截止之日(2006年12月31)，尚有7例存活(其中3例带气管切开套管，仍在间歇应用机械通气)，其余23例均已死亡，死亡原因为：多脏器衰竭14例，张力性气胸5例，第四次复发严重呼吸衰竭后家属拒绝插管通气、突发急性左心衰、严重心律失常、上消化道出血各1例。可见反复多次或长期通气后，患者的死亡原因已不再单纯是呼吸衰竭，而是多脏器衰竭或其他重要脏器功能的严重紊乱。本组30例患者，1年生存率为70％，2年生存率为60％，3年生存率为23.3％。 
　　2．2 机械通气的间歇时间：第一次机械通气至第二次通气，第二次通气至第三次通气，第三次通气至第四次通气的间歇时间，经统计学检验，差异无显著性；每次机械通气的持续时间，除最后气管切开以外，差异均无显著性。但每次通气时间的长短与导致通气的诱因及通气后并发症密切相关。随着患者疾病的进展和肺功能损害的加重，机械通气的间歇时间逐渐缩短，每次通气持续时间有延长趋势，即撤机困难程度逐渐增加，最后不得不气管切开。但患者病情进展速度差异有显著性。 
　　2．3 患者对通气的依赖程度不同：有的每天仅需通气几小时，有的需10多小时或更长，有的经过一段时间的基础病因和诱因治疗，加强脱机锻炼，可完全脱机一段时间，有的甚至可以带气管导管出院。有的患者尽管是气管切开通气治疗，也尽量减少每天用机时间，其余时间用导管经气管切口给氧。较多患者采用夜间通气，而白天给患者导管给氧，但总的趋势是患者对通气的依赖程度逐渐增加，直至完全依赖。只是每例患者的病情进展速度仍有明显差异，这与患者基础肺功能情况、营养状态、是否反复发生感染及临床医生处理方法密切相关。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　3．1 严格掌握机械通气的适应证：COPD伴急性严重呼吸衰竭患者的机械通气应严格掌握适应证[3]，在内科(包括应用呼吸兴奋剂、合理氧疗等)效果不佳、病情继续恶化、符合适应证者应果断采取机械通气措施。不一定等到患者完全昏迷才气管插管。有些老年人在持续PaO2<4．67 kPa（35 mmHg）时仍可神志清楚，等待观察中可突然发生心脏意外。因此，有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少，成功率高。建立人工气道时，我们多采用经鼻插管，这样容易固定和护理。只要加强护理和湿化，导管可保留1个月或更长。本组110例次经鼻插管中仅有1例发生中耳炎，经治疗恢复。经口插管不易固定，清醒患者耐受性差，但快速简便，可放入管径较粗导管，我们多用于紧急抢救时。气管切开因并发症较多，所以应尽量避免使用。但随着病情进展，肺功能损害加重，患者逐渐产生对呼吸机高度依赖(即多次撤机拔管尝试失败，或呼吸衰竭频繁发生)时，应及早气管切开。 
　　3.2 严格掌握机械通气和拔管时间：每次机械通气时间应尽可能缩短，以免增加通气并发症和撤机困难。但过早拔管也易导致通气失败，重新插管增加患者的痛苦、危险和感染的发生率。撤机拔管的具体时间应根据患者临床表现，呼吸衰竭加重的诱因和用机后并发症发生情况而定。本组患者诱因为支气管痉挛、急性肺水肿、低血糖昏迷，通气1～3天后给予拔管。在最常见的呼吸道感染诱因中，胸片显示有明确浸润阴影者比无阴影者所需通气时间要长。机械通气后发生呼吸机相关肺炎(VAP)、上消化道大出血、严重心血管并发症者应延长撤机时间。 
　　3.3 机械通气的临床意义：经气管插管或气管切开进行机械通气是抢救COPD急性加重期严重呼吸衰竭的有效措施。本组30例患者的脱机拔管成功率达80.2％，1、2、3年生存率分别为70％、60％和23.3％。显著延长了患者的存活时间。因此对晚期COPD患者实施反复多次的机械通气，对延长患者的生存期是有意义的。 
　　3．4 有创与无创性通气的结合：近年来不少专家推荐COPD急性加重患者首选经面(鼻)罩进行无创性正压通气(NIPPV)以减少有创通气的并发症，减少住院费用和时间 。本组30例患者中有50％的患者在有创性通气前后经面罩辅助呼吸，笔者认为，NIPPV虽然可以减少有创通气的次数或时间，但NIPPV期间，操作者应密切观察应用后的疗效和可能发生的不良反应，防止误吸，保障患者安全。如果应用NIPPV后患者的血流动力学不稳定，呼吸困难没有缓解或加重，意识状况恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩等，应及时改用气管插管和常规正压机械通气治疗。 
　　 
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　　[1] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J]．中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453． 
　　[2] 叶任高，陆再英． 内[M]． 第六版．北京：人民卫生出版社出版，2004.134． 
　　[3] 钮善福．机械通气治疗呼吸衰竭的进展[J]．中华急诊医学杂志，2003，12(1)：6．