彩色多普勒超声心动图、动态心电图诊断甲亢性心脏的临床应用价值
【摘要】 ［目的］探讨甲状腺机能亢进症临床诊断和疗效观察途径。［方法］了18例经临床确诊的甲亢性心脏病彩色多普勒超声心动图、动态心电图资料，分析其心脏形态及血流动力学改变、心律失常表现。［结果］甲亢性心脏病彩色多普勒超声心动图、动态心电图资料，分析其心脏形态及血流动力学改变、心律失常表现具相关性。［结论］应用彩色多普勒超声心动图、动态心电图为甲亢患者行动态观察，对提高治愈率、判断疗效、减轻心肌损害及改善预后，具有重要的临床价值。
【关键词】 甲状腺机能亢进 多普勒超声心动图 动态心电图
甲状腺机能亢进症是由于代谢亢进，甲状腺素直接作用于心肌和周围血管系统，并加强儿茶酚胺等作用，所以甲亢性心脏病（HHD）是甲亢最常见的并发症之一，约占甲亢患者的10％～22％。本文总结了18例经临床确诊的甲亢性心脏病彩色多普勒超声心动图、动态心电图资料，分析其心脏形态及血流动力学改变、心律失常表现，以有助于临床诊断和疗效观察。
1 资料和方法
1.1 研究对象 选取 2001年12月至2007年8月在我院住院及部分门诊治疗的甲亢性心脏病患者共18例，其中男10例，女8例，年龄22岁～68岁，平均(42.03±10.19)岁，病程50d～30年，平均6.5年，均符合甲亢性心脏病的诊断标准，已排除其他心肺疾患；选取年龄、性别与HHD组相匹配的健康人20例作为正常组，其中男8例，女12例，年龄为29岁～68岁，平均(53.4±11.8)岁，均为门诊体检健康者，无心肺等疾病。
1.2 仪器和方法 仪器：采用美国GE Logic?7彩色多普勒显像仪，探头频率2.8～3.6 MHz。检测方法及指标：受检者平卧或左侧卧位，经胸超声心动图检查，常规连接心电图，对受检者进行常规二维超声心动图切面检查，主要观察各房室内径、室间隔及左室后壁厚度变化，以及各室壁运动情况。以M型超声心动图测定胸骨旁左室长轴切面二尖瓣腱索水平的舒张末、收缩期的左室内径及左室壁厚度，以此得出左室射血分数(EF％)、左室短轴率缩短分数(FS％)、每分钟搏出量(Co)。频谱多普勒主要观测各瓣口频谱形态，血流速度，测量二尖瓣瓣口舒张期血流频谱，记录快速充盈期E峰、左心房收缩期A峰值，E/A。彩色多普勒超声主要观察各瓣口血流方向、速度，有无返流及其程度（大小、面积、部位）。肺动脉压测定应用三尖瓣返流差法评价，应用连续多普勒(CW)测出三尖瓣返流速度，用简化的柏努力方程(PG=4V2)出返流差(PG)，再加上右房压(一般按10 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)，估测出肺动脉收缩压。
2.3 诊断标准 肺动脉高压诊断按1989年全国肺心病心功能专题讨论会提出的我国肺动脉压的诊断标准，静态下，肺动脉收缩压大于4.0 kPa(30 mmHg)为肺动脉高压，这里两组肺动脉压均为肺动脉收缩压。以上各测值均取连续3次测值的平均值。
2.4 HHD的临床诊断标准 凡是甲亢患者有下述心脏异常表现之一者，可诊断甲亢性心脏病：①心脏增大；②心律失常；③充血性心力衰竭；④心绞痛或心肌梗死。诊断时需要排除同时存在其他原因引起的心脏改变［1］。
2.5 统计方法 采用SPSS10.0行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，对HHD组与正常组参数比较采用非配对t检验，以P<0.01为差异有显著性意义。
3 结果
3.1 超声心动图检查 HHD组与对照组心脏形态学参数比较（见表1）。18例HHD心脏四腔均大3例，左房、右房、右室增大7例，左房、右室增大3例；左室射血分数（LVEF）≥50% 14例，<50% 4例，EF、FS及Co、快速充盈期峰值血流速度、房缩期峰值血流速度、峰值充盈速率的平均测值高于对照组，(见表2)。左室收缩功能大多正常或高于正常；HHD组均存在瓣口返流,其中二尖瓣、三尖瓣中-重度返流；4例HHD者有瓣膜增厚,1例可见二尖瓣脱垂；11例HHD肺动脉内径增宽，肺动脉收缩压高于正常，其中轻度增高(30 mmHg～50mmHg)5例，中度增高(51 mmHg～80 mmHg)6例，心包少量积液2例。对照组中仅存在二尖瓣、三尖瓣轻微返流，轻度肺动脉高压1例。
3.2 动态心电图特征 18例HHD患者 24小时平均心率（93.9±11.3）次／min，显示过早搏动最常见（占60％），如频发房性期前收缩7例，频发室性期前收缩3例，同时可伴有心动过速如室上速、窦速。其次阵发性或持续性的房颤或房扑8例，Ⅱ度以上房室传导阻滞4例；除上述各种心律失常外，表现为一过性及持续性缺血性ST?T改变4例，占26.7%。对照组动态心电图24小时平均心率（67.9±11.4）次／min，仅见偶发过早搏动，未见心肌缺血改变。
表1 对照组与HHD组形态学指标测值比较（略）
与正常组比较,*P<0.01,LVDD：左室舒张末期内径；LAD：左房内径；RVD：右室内径；△T：左室壁增厚率
表2 正常组与HHD 组心功能主要指标测值比较（略）
与对照组比较,*P<0.01,CO：心输出量；LVEF：左室射血分数；FS：左室短轴缩短率；PFVE：快速充盈期峰值血流速度；PFVA：房缩期峰值血流速度；PFR：峰值充盈速率。
4 讨论
甲亢性心脏病(HHD)是由于过量的甲状腺激素对心肌蛋白的合成、心肌代谢、心肌收缩性、血流动力学和心肌电生理等方面的影响而造成的［2］。心肌交感神经兴奋亢进，儿茶酚胺作用增强，从而使心跳加快加强，心脏总容量增加，心肌收缩力增强呈高负荷高动力状态的结果，左心室每搏量、每分钟搏出量增加，各瓣膜血流速度均增快，同时伴心率增快。HHD可引起不同程度的房室腔扩大,早期可见左房扩大、室壁增厚活动幅度增大、心脏搏动增强,晚期可出现以左心房、左心室扩大为主的全心扩大，超声表现与扩张性心肌病充血性心力衰竭类似。从表2可以看出：HHD组的EF％、FS％、Co与对照组比较差异有显著性（P<0.01)，提示HHD的血流动力学较对照组明显加快。本组HHD的超声心动图可见13例心脏扩大者，11例左心室射血分数、左室短轴缩短率、心排血量均增大，心脏代偿而无心力衰竭的表现，但舒张功能减退。本组病例中，除2 例明显左心衰竭者左室射血分数和缩短分数低于正常外，其他患者左室收缩功能测值均等于或高于正常人。因此，HHD患者判断心力衰竭主要应依靠临床表现，而不能仅依赖辅助检查。
由于HHD临床表现多样化，特别是年龄较大，无高代谢表现者极易误诊及漏诊，有些以心律失常为主要表现就诊时才被发现，24小时动态心电图检测出原因不明的窦速，特别是熟睡中的心动过速，及室上速、期前收缩、阵发或持续性的房颤、房室传导阻滞需引起临床医师的重视，可常规作甲状腺功能检查以排除HHD。随着甲亢被控制，及对心脏病的对症处理后，心律失常、心脏增大等随之消失或好转。因此，应用彩色多普勒超声心动图、动态心电图为甲亢患者行动态观察，以期早期发现HHD患者并给予针对性，这对提高治愈率，判断疗效，减轻心肌损害及改善预后，具有重要的临床价值，是临床确诊甲亢性心肌病的重要辅助诊断。
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［1］ 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学［M］.上海：上海科技出版社，1993：1072.
［2］ 陆凤翔，胡淑芳.超声读片指南［M］.江苏：江苏技术出版社,2006:100.
