喉部分切除术的临床研究分析
【关键词】喉部分切除术；喉鳞状细胞癌；肿瘤
【论文摘要】 目的 研究喉部分切除术喉鳞状细胞癌的临床疗效。方法 手术术式的选择：喉裂开一侧声带切除；水平部分喉切除术；垂直部分喉切除；3/4喉切除术；次全喉切除术。修复方法：颈前肌皮瓣修复；颈深筋膜浅层筋膜瓣修复；颈前带状肌肌筋膜瓣修复；会厌瓣修复；会厌瓣+颈前带状肌肌筋膜瓣修复；残留的喉腔黏膜缝合成发音管。结果 64例中,随访满3年有62例,死亡8例,失访3例。随访满5年者61例,死亡15例,失访3例。失访按死亡,其3、5年生存率分别为82．81%(53/64)、71．88%(46/64)。呼吸功能术后拔除气管套管57例,因喉腔狭窄及局部复发未能拔管者7例,拔管率为89．06%(57/64)。结论 喉部分切除术,值得在临床上推广应用。?
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喉癌是头颈部较常见的恶性肿瘤,近年来发病率有上升的趋势[1]，现仍以手术治疗为主。其中喉全切除术或放射治疗尽管能起到根治作用,但治疗后患者要承受生理上、精神上、社会上的各种压力。而喉部分切除术保留了喉的全部或大部分功能,减轻了以上负担。喉部分切除术后的3、5年生存率不低于全喉切除术的3、5年生存率[2-3],但喉功能手术也存在一些问题[4-5]。笔者进修的北京同仁与浏阳市人民医院2002年3月至2007年9月对64例喉癌患者采用不同术式行部分喉切除术，取得了较好的效果。现报告如下。?
1 资料和方法?
1．1 一般资料 选择笔者进修的北京同仁医院与本院2002年3月至2007年9月喉癌患者64例,病理诊断全部为喉鳞状细胞癌。其中声门型51例,声门上型13例。男56例,女8例;年龄42~69岁,平均60．4岁。TNM分期：T1N0M0 18例,T2N0M0 11例,T2N1M0 13例,T3N0M0 11例,T3N1M0 6例,T3N2M0 5例。颈淋巴结转移23例,占35．94%。行喉裂开声带切除13例,垂直半喉切除18例,水平半喉切除11例,3/4喉切除14例,次全喉切除8例。51例同期应用皮瓣修复,其中颈前肌皮瓣修复13例,颈深筋膜浅层筋膜瓣修复13例,单侧双蒂肌筋膜瓣修复9例,双侧双蒂肌筋膜瓣修复16例。24例同期行颈淋巴结清扫术,其中单侧根治性颈清扫术18例,双侧颈淋巴结清扫术6例。术后行放射治疗21例,总量DT 50~70 Gy,疗程42~50 d。?
1．2 手术方法?
1．2．1 手术术式的选择 ①喉裂开一侧声带切除：肿瘤位于一侧声带,未侵及前后联合,手术仅切除前联合及患侧声带；②垂直部分喉切除：肿瘤位于声带,已侵犯同侧室带或向下侵及声门下不超过5 mm,肿瘤向前扩展到前联合,声带运动受限。切除一侧声带包括杓状软骨、喉室、室带和患侧甲状软骨；③水平部分喉切除术：肿瘤位于会厌喉面、室带,未侵及喉室、前联合、舌根、梨状窝,声带运动未受限。切除声门以上部分喉,包括会厌、前间隙、双侧喉室、室带、杓会厌皱襞、舌骨及声门以上两侧甲状软骨上部;④3/4喉切除术：肿瘤侵及一侧室带、喉室、声带,向前未达前连合;声门上区癌侵犯一侧梨状窝内侧壁,杓会厌皱裂及会厌舌面。切除范围：舌骨体或一侧舌骨、甲状软骨上半、会厌、双侧室带、会厌前间隙、一侧声带、一侧杓状软骨,必要时包括部分环状软骨背板;⑤次全喉切除术：声门癌侵犯双侧声带,从一侧声带突向前侵犯到对侧声带,一侧杓状软骨未受侵,活动正常。切除喉额侧,包括前联合、会厌根部、一侧声带、室带、杓状软骨、对侧声带、室带,保留双侧甲状软骨后翼板,宽约3 mm,保留一侧杓状软骨。?
手术中切缘不能确保干净时,以快速冷冻切片病理检查结果来决定安全边界。对术前确诊有颈淋巴结转移者,可根据有无淋巴结包膜外侵及转移淋巴结的部位选择根治性颈清扫术或改良根治性颈清扫术。
1．2．2 修复方法 ①颈前肌皮瓣修复：术前根据肿瘤的大小和切除的范围设计皮瓣和手术切口,皮瓣蒂部位于患侧。肿瘤切除后将预制的皮瓣植入喉腔与黏膜创缘缝合,消灭创面,在皮瓣蒂部切除0．1 cm的条形上皮,形成创面,并与对侧的喉腔前连合处黏膜创缘缝合关闭喉腔。注意皮瓣的长宽比不超过1．5?∶?1．0。在肌皮瓣蒂部切除上皮形成创面时不可切得过深,否则可能影响肌皮瓣的血供造成皮瓣坏死;②颈深筋膜浅层筋膜瓣修复：切取筋膜瓣时要留有较宽的蒂部保证其血供,大小合适,避免因缝合时张力过高使缝合处开裂或筋膜下积血、感染;③颈前带状肌肌筋膜瓣修复：用保留的单侧或双侧颈前带状肌肌筋膜瓣修复喉腔缺损。胸骨舌骨肌的上端与会厌根部缝合,下端与环甲膜或气管上端创缘缝合,在中线与对侧喉创缘缝合,关闭喉腔;④会厌瓣修复：分离、拉下会厌,于会厌舌面分离黏膜直至会厌尖部,拉下的会厌两侧与残留甲状软骨板和喉创缘缝合,下端与环甲膜缝合;⑤会厌瓣+颈前带状肌肌筋膜瓣修复：将保留的一侧颈前带状肌内移修复喉腔后、外侧壁。下拉会厌至环甲膜水平,一侧与带状肌肌筋膜瓣缝合,另一侧与对侧甲状软骨及喉黏膜切缘缝合,关闭喉腔;⑥残留的喉腔黏膜缝合成发音管：在保证留有安全切缘条件下行次全喉切除术,再将残余的环状软骨板自喉黏膜下全部切除,注意保留杓状软骨和同侧的喉返神经,再将黏膜缝合成发音管。如果残存的喉黏膜较少,可适当切取部分带蒂喉咽黏膜瓣向下扭转180°,使其黏膜面面向发音管腔内侧面,先与残余喉黏膜缝合,而后卷起缝合成管状以保证发音管的适当宽度,以防术后狭窄闭锁。?
2 结果?
2．1 生存率 本组64例中,随访满3年有62例,死亡8例,失访3例。随访满5年者61例,死亡15例,失访3例。失访按死亡,其3、5年生存率分别为82．81%(53/64)、71．88%(46/64)。?
2．2 发音功能 日常社会交谈无困难,发声明显好于术前。与正常人相比音调低沉,音质粗,患者一般较满意。?
2．3 吞咽功能 拔鼻饲管时间8~35(平均16)d。?
2．4 呼吸功能 术后拔除气管套管57例,因喉腔狭窄及局部复发未能拔管者7例,拔管率为89．06%(57/64)。?
2．5 并发症 切口感染7例,咽瘘2例,均经保守治愈。?
2．6 死亡原因 局部复发、颈淋巴结转移、颈动脉破裂、胸椎转移、肺转移。?
3 讨论?
喉部分切除术,主要是满足患者的发音、呼吸、吞咽功能。但由于患者自身条件,术者手术技巧,手术经验,致一部分患者术后功能满足不理想,尤其是高龄患者。本组高龄患者行喉部分切除术(声门上部分切除)后,大都术后呛咳严重,长时期不能适应吞咽。因此,高龄患者,尤其心、肺功能欠佳者,病变范围较大时,应单纯全喉切除,不宜行部分喉切除术,尤其是声门上喉部分切除术,以免发生术后严重的呛咳,使患者饮食受到极大限制。病变范围较小时,可行喉部分切除术,但应进行必要的修复。总之,喉部分切除术应掌握适应证及必要的手术技巧及经验。喉肿瘤切除后的修复对喉功能的重建也是至关重要的,修复方法和材料的选择应遵循就近和方便取材的原则,使修复手术操作简单,对患者损伤小[6]。?
本组64例喉癌部分喉切除术,3年生存率达82．81%(53/64),5年生存率达71．88%(46/64),与国内李志春报道[7]相近。术后功能恢复一般术后1~2个月左右(最早2周)拔除气管套管。术后辅以放疗者,一般放疗后2个月拔管。64例中57例顺利拔管,拔管率为89．06%(57/64)。因喉狭窄,肿瘤复发切除后仍不能拔管者7例,可能与喉瘢痕收缩有关。结果表明，喉部分切除术,值得在临床上推广应用。?
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