108例产后出血的临床分析
【摘要】 目的 分析产后出血的各种影响因素，进行合理预防及，降低孕产妇的死亡率。方法 对我院1996年1月～2008年12月所发生的产后出血进行回顾性分析。结果 孕产妇3902例中发生产后出血108例，其发生率为2.77%。导致产后出血的原因中，子宫收缩乏力居首位89例（82.41%），其次胎盘因素13例（12.04%）。产后出血与分娩方式的关系差异无统计学意义（P＞0.05），但与妊娠次数密切相关（P＜0.001）。结论 严密观察产程，分析产后出血的高危因素并加以预防，是降低产后出血及孕产妇死亡的重要措施。
【关键词】 产后出血 预防
产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是产科最严重的并发症之一，是导致我国孕产妇死亡的首位原因，严重威胁产妇生命安全[1]。因此及时分析产后出血的高危因素，采取适当措施预防及控制产后出血，降低其发病率是保障产妇安全的重点。现将我院妇产科自 1996年1月至2008年12月收治孕产妇3902例，回顾性分析产后出血108例，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院自1996年1月～2008年12月收治孕产妇3902例，产后出血108例 （其中剖宫产分娩32例 ，阴道分娩76例），发生率2.77%。108例产妇年龄23～41岁，平均28±3.16岁，初产妇 62例，经产妇46例，有3例为双胎妊娠。出血时间：产后2h内出血95例，产后2h以后24h以内出血 12例，晚期产后出血1例。出血量500～4300 ml，其中宫缩乏力89例占82.41%；胎盘因素13例占12.04%；软产道裂伤4例占3.70%；其他原因2例。
1.2产后出血诊断 产后出血指胎儿娩出后24 h内失血量≥500ml；分娩24h以后发生在产褥期内的出血称晚期产后出血[1]。
1.3产后出血量的统计方法 本文采用的是容积法及称重法，阴道分娩者使用带有刻度的量具收集并测定出血量，剖宫产术中采用称重法联合容积法测量[2]。
1.4统计学方法 所有数据用 SPSS 13.0统计软件包进行分析，组间比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 产后出血的病因 宫缩乏力居首位89例占82.41%；胎盘因素13 例占12.04%；软产道裂伤4例占3.70%；其他原因2例。
2.2 分娩方式与产后出血关系 剖宫产1512例，产后出血32例，发生率为2.1%； 阴道分娩2381例，产后出血76例，发生率3.19%；剖宫产与经阴道分娩两者比较差异无统计学意义（x2＝0.01，P＞0.05）。
2.3 产后出血与妊娠次数的关系 包括流产和人工流产、中期妊娠引产及既往分娩史，发现妊娠次数越多，发生产后出血的几率愈大，本文3902例中无流产引产史1564例，发生产后出血11例占0.7%；有流产引产史2338例，发生产后出血91例占3.89%。两组比较差异有统计学意义（x2＝37.43，P＜0.001）。
2.4 不同时期及产后时间的产后出血情况分析 针对我院108例产后出血病例，自2000年12月分为两组，前期组孕妇数1211，出血55例；后期组孕妇数2691例，出血53例，两组比较后期组产后出血明显减少，差异有统计学意义（x2＝20.53，P＜0.001）。产后出血发生在2h以内者95例，以后者13例，两者比较，差异有统计学意义（x2＝62.26，P＜0.001）。
2.5 产后出血患者的预后 108例产后出血病例中，针对高危因素积极治疗，103例治疗效果满意，治愈率95.37%。2例在出血无法控制的情况下行子宫全切除术，1例因胎盘植入面积较大出血多行子宫高位次全切除术；另2例因羊水栓塞导致凝血功能障碍致DIC，经抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 产后出血的原因
（1）子宫收缩乏力 是最常见的原因，本组资料为 82.41％与报道90％[1]基本相符。
（2）胎盘因素 本组13例：胎盘粘连及植入10例，胎盘嵌顿2例，副胎盘1例。孕次产次越多，既往子宫内膜炎，胎盘粘连及植入的发生率越高。
（3）软产道裂伤 2例为巨大儿胎吸助产，1例为急产过程中发生软产道裂伤引起产后出血，1例为第二产程剖宫产胎头过深下段撕裂伤及子宫动脉至急性出血。
（4）凝血功能障碍 妊娠合并全身性凝血功能障碍性疾病以及胎盘早剥等影响凝血功能的产科并发症，本组资料中有2例羊水栓塞导致凝血功能障碍引起产后大出血。
3.2 产后出血的治疗 针对出血原因采取相应的止血措施，积极促宫缩、输血、止血药物、补液、纠酸、预防感染治疗及外科手术治疗[3]，同时注意防治肾等脏器功能的衰竭。
3.2.1 子宫收缩乏力 常规按摩子宫，给予缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯栓等促宫缩药物，效果不佳时果断采用填塞宫腔法、子宫和盆腔血管结扎法、子宫背带缝合以及子宫切除术止血。本组资料中经宫腔填塞纱布法7例，子宫血管结扎7例，子宫背带缝合21例（部分同时行子宫血管结扎），2例无效行子宫切除，预后良好；其余在药物治疗及按摩子宫、输血补液纠酸等抢救治疗后均收缩良好。
3.2.2 胎盘因素 1例胎盘植入占胎盘总面积的2/3，予高位次全切除子宫；5例胎盘植入面积小，予直视下剪除局部8字缝合结扎止血；6例胎盘粘连徒手剥离同时加强宫缩；1例晚期产后出血，刮宫后抗感染及促宫缩治疗，恢复良好。据报道适当时机选择动脉栓塞术是安全可行的[4，5]，由于其对设备及技术的要求较高，基层尚无法推广。
3.2.4 凝血功能障碍 在针对病因的同时改善凝血机制补充相应的凝血物质，并及时补充血容量，最好输入新鲜血液及凝血因子，同时改善微循环，纠正休克，预防多脏器功能衰竭。本组2例产妇羊水栓塞迅速进入DIC、多器官功能障碍综合征抢救无效死亡。
3.3 产后出血的预防
3.3.1重视计划生育，避免多次妊娠流产及不正规流产导致感染、子宫内膜炎等。
3.3.2定期产检，做到高危监测，做好产前宣教，计划分娩，新法接生。
3.3.3严密监护每一产程，防止产程过长及产妇疲劳，规范产科技术操作。对有产科出血高危因素者提前开通静脉通道及备血，胎头娩出后予催产素穴位注射、静脉注射及含化或直肠用卡前列甲酯栓及米索前列醇，适时按摩子宫及排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头,反射性引起子宫收缩减少出血。
3.3.4 重视产后危险期 产后出血发生在2h以内者占80.46％[6]，本组资料占87.96％，与报道相符；因此要重视产后2h的观察及护理，产后2h一定在产房严密观察阴道出血量，正确估计出血量并及时处理，是预防产后出血及降低产妇死亡率的重要阶段。
3.3.5严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，尤其应降低社会因素剖宫产； 正确掌握剖宫产时机，同时提高手术质量，是预防产后出血的根本措施，本组病例中剖宫产出血率与经阴分娩出血率比较，差异无统计学意义，与我院近年来预防性用药关系密切。
总之，产后出血是分娩期严重的并发症，是我国孕产妇死亡的主要因素。早期诊断、早期治疗者预后良好；如治疗不及时，会严重威胁产妇的生命与健康。近年来，由于我科医务人员对产后出血的重视，产前检查的规范化，健康宣传的普及化，对产程观察的严密化，及时发现病因及高危因素，采取相应的防治措施，防重于治，使产后出血的发生率较以往明显下降。
参 考 文 献
[1]曹泽毅.中华妇产，第二版，人民卫生出版社，2004: 841-7.
[2]Soares DV, etal.Clinical,laboratory and therapeuties aspects of sheehan’s sydrome. Arq Bras Endocrinal. Metabol.2008 Jul,52(5),872—8.
[3]Chandraharan E . etal. Surgical aspects of Postpartum Hemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008 sep 12.
[4]Gaia G, Chabrot p, etal. Menses recovery and fertility after embolization for Postpartum Hemorrhage: a single-center retrospective observational study. Eur Radiol, 2008 sep 3.
[5]Winoqrad RH.Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage .Best pract Res clin obstet Gynaecol. 2008 sep 12.
[6]刘新民.妇产科手术学，第三版，人民卫生出版社，2006: 953－70.
