原发性胆汁性肝硬化22例临床分析
【摘要】 目的 研究原发性胆汁性肝硬化的临床表现、实验室检查特征。方法 回顾性22例PBC肝脏损害患者的临床表现及实验室检查结果。结果 PBC主要影响女性,女∶男比例为10∶1,年龄24～68岁,伴有迁延性ALT、AST异常、高胆红素血症、高ALP、GGT血症、高球蛋白血症、高γ-球蛋白血症,存在自身抗体,如AMA、AMA-M2。结论 PBC肝脏损伤严重,确诊时基本到晚期,预后较差。
【关键词】 原发性胆汁性肝硬化 临床表现
【Abstract】 Objective: To analyze clinical manifestation and laboratory test changes in patients with primary biliary cirrhosis(PBC). Methods:The clinical manifestaiton and laboratory test changes in 22 patients with PBC were in vestigated retrospectively. Results:PBC affects females clinically with a female/male ratio of 10∶1.The age range was 24～68 years old. There was elevated level of serum ALT and AST, hyperbilirubinemia, hy-perglobulinemia, hyper gammaglobulinemia, with predominant elevation of ALP, GGT and different kinds of antibodies, for example AMA,AMA-M2. Conclusion: PBC has severe liver impairment.
【Key words】 Primary biliary cirrhosis Clinical manifestation
原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)是一种慢性进行性胆汁淤积性肝病,其发病与自身免疫异常有关,常表现为抗线粒体抗体(AMA)阳性。近年来PBC的发病率有所上升[1],为了提高对它的认识,提高早期诊断水平和效果,现对22例住院确诊的具有完整资料的PBC病人进行分析。
1 资料与方法
1.1 病例选择
病例均为1999年l月至2009年1月在我院住院患者，其中男性2例，女性20例，年龄24～68岁，平均年龄46岁。
1.2 PBC的诊断标准
(l)排除甲、乙、丙、戊、庚型病毒性肝炎;(2)肝功能指标异常，特别是有胆汁淤积的证据;(3)血清抗线粒体抗体(AMA)及AMA一MZ阳性;(4)通过腹部B超、CT或逆行胰胆管造影排除其他胆道梗阻因素;(5)肝活检组织学符合PBC的表现[2]。
1.3 实验室检查
肝功能各项生物化学指标，肝炎病毒血清标志物均由我院检验科完成，20余种自身抗体均由新医三附院检验科完成，其中自身抗体采用间接免疫荧光法，肝特异性自身抗体采用蛋白质印渍法，AMA-MZ采用酶联免疫检测法测定;肝脏活体组织学由我院病理科完成，采用统一诊断标准一次性阅片。
1.4药物疗效判断
治疗前后血清ALP和(或)总胆红素水平下降50%以上为有效，否则为无效。
1.5 统计学处理
应用SPSS统计分析软件采取单样本t检验方法完成。
2 结果
2.1临床特点
本组病例乏力20例，黄疸18例,皮肤瘙痒20例,消化道症状6例,贫血10例,消瘦9例,可见肝掌、蜘蛛痣11例,仅见肝掌6例,肝肿大15例,脾肿大19例,严重合并症:腹水8例,胸腹水2例,原发性腹膜炎4例,上消化道出血7例,同时伴有腹水、肝性脑病、原发性腹膜炎2例。
2.2血液生化指标
所有患者均有血清ALP和GGT水平升高,分别为(498.5±360.7)IU/L和(590.5±510.4)IU/L,而血清ALT和AST水平多为轻度至中度升高,一般不超过正常值上限的5倍[分别为(80.9±55.6)IU/L和(100.8±45.6)IU/L]。大多数患者确诊时存在明显黄疸,血清TBIL和DBIL分别达(120.0±100.1)μmol/L和(98±64.1)μmol/L。大部分患者的Ch水平为(5.8±3.2) mmol/L。免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)均有所升高,分别为(2835±1096) mg/L、(17.1±5.0) g/L和(5855±5263) mg/L。
2.3自身抗体检测
所有病例AMA、AMA-M2强阳性,其中同时有抗板层素抗体、抗核抗体(ANA)阳性1例,同时有抗心磷脂抗体、ANA阳性1例, 同时有SMA阳性1例, 同时有ACA阳性4例。
2.4PBC合并其他疾病
合并自身免疫性甲状腺炎1例,2型糖尿病5例,类风湿关节炎2例,皮肌炎1例,自身免疫型溶血性贫血3例。
2.5病理特点
本组有3例肝活检组织病理检查,均可见胆小管非化脓性炎症,胆管内胆汁淤积,肝细胞碎屑样或桥样坏死,纤维组织增生明显,有些突破小叶界板。1例可见肉芽肿形成,2例见胆小管增长。
2.6治疗和转归
确诊后22例加用熊去氧胆酸(商品名:优思弗),并有16例先后合用泼尼松龙5～40 mg/d,配合常规护肝、退黄或中药等治疗后, 14例血清ALP和/或TBil水平下降达50%以上,但其余患者在住院治疗过程中症状及生化指标无明显改善。5例于确诊PBC后1～4年死亡,死于肝硬化合并症4例,其中上消化道大出血2例,肝性脑病1例,肝肾综合征1例;还有1例患者死于急性心肌梗死。
BPC是一种慢性进行性胆汁淤积性肝病。临床上多发生于40～60岁的女性,起病隐匿,病程中可经历肝功能正常的无症状期,此时出现AMA(+);肝功能异常的无症状期,主要表现为ALP, r-GT的升高;症状期主要表现为黄疸、皮肤瘙痒、乏力、肝脾肿大和腹水等;失代偿期可以出现肝硬化、肝功能失代偿期和门脉高压的表现及其并发症的表现。从无症状期到失代偿期可以经历漫长的岁月,有些可能经历数十年。遗憾的是目前我国诊断的PBC多为症状期以后的病人[3]。我们所分析的22例病人均已出现了临床症状,分析的结果与多数报道一致。本组患者从出现症状到确诊平均经历了4.8年,最长者达18年,由此可见,提高对PBC的认识非常重要。
PBC患者的ALT、AST可长期保持正常,即使疾病进展期也一般不超过正常值上限的5倍,如果患者的血清ALT和AST水平明显升高,则需进一步检查以除外合并其他原因所致肝病。疾病早期胆红素水平差异较大,胆红素升高显著者预后较差,PBC特征性的变化为ALP、GGT明显升高,ALP最高可达正常的10～15倍,GGT可达正常值的100倍。血清胆红素(主要是直接胆红素)升高是PBC患者较晚期的表现,并且是判断患者预后的重要指标。所有有关预后模型的研究都收入了血清胆红素指标,也证实了它的重要性。如果血清胆红素持续超过100μmol/L,患者生存期一般不超过2年。
血清AMA-M2诊断PBC敏感性和特异性均超过95%，成为本病最突出的免疫学指标，也是最重要的诊断手段。根据AASCD的诊断标准，如果患者AMA高滴度阳性（≥1∶40）并存在典型症状及生化异常，不需要做肝穿活检即可做PBC的诊断[4]。
PBC目前尚无根治方法。熊去氧胆酸可改善生化指标及患者预后,尤其对胆红素尚未升高者更为明显。对于糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效,文献报道不一[5]。本研究中,短期单用或与激素合用熊去氧胆酸对部分肝功能代偿期患者有一定效果,但大部分患者病程仍继续进展,黄疸进行性加重,主要与其确诊较晚有关。
PBC是可控制而不能治愈的疾病,随着病情的发展,表现出较重的黄疸,甚至出现腹水、原发性腹膜炎及肝性脑病等严重并发症,尽管有些患者可呈缓解和复发交替病程经过,但持续缓解的甚少,愈后较差。早期诊断、早期治疗可以延缓病程,改善预后。
参 考 文 献
[1]James OF, Bhopal R, Howel D,et al. Primary biliary cirrhosis once rare, now common in the United Kingdom? [J]. Hepatology,1999, 30(2):390-394.
[2]Neuberger J. Primary biliary cirrhosis. Lancet, 1997, 350(9081). 875-879.
[3]姚定康,谢渭芳,陈伟忠,等. 78例原发性胆汁性肝硬化临床特征[J].解放军医学杂志, 2004, 29(8):687-689.
[4]Leuschner M, Dietrich CF, You T,et al. Characterisation of patients with primary biliary cirrhosis responding to long term ursodeoxycholic acid treatment [J].Gut,2000,46:121-126.
[5]Levy C, Lindor KD. Current management of primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis [J]. J Hepatology, 2003, 38: S24-S37.
