７８例结直肠癌合并急性肠梗阻的诊治体会

　　关键词：结直肠肿瘤 急性肠梗阻 一期肿瘤切除术 肠道顺行灌洗

　　论文摘要：目的 探讨术中肠道顺行灌洗在结直肠癌合并急性梗阻中的作用。方法 回顾性分析我院 1999～2006 年间手术治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻 78例 ,术中均实行肠道顺行灌洗 ,一期肿瘤切除吻合率100 %,其中姑息切除者15例。结果 治愈78例(100 %) , 术后并发症：吻合口漏 2 例(256 %) ,伤口感染 6例(7.69 %) 。结论 术中肠道顺行灌洗在结直肠癌并发急性肠梗阻治疗中具有操作简单、安全、易行 ,能大大提高一期肿瘤切除吻合率 ,降低术后并发症。 
　　 
　　
　　 
　　结直肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，报道结肠癌致结肠梗阻的发生率约7%~29%[1]，成人结肠梗阻中约20%~55%由结肠癌引起，老年人急性肠梗阻则更多由结肠癌所致。老年人同时可伴发一种或几种疾病，掩盖或混淆结直肠癌的症状和体征，容易误诊或延误诊断。老年人癌性肠梗阻病情危重，处理不当极易引起并发症甚至危及生命，本文研究78例大肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料，结合自己的经验和体会,并结合有关文献如下。 
　　 
　　1 临床资料与方法 
　　 
　　1.1 资料 
　　分析我院自1999年5月~2006年10月之间收治了78例梗阻性大肠癌病人（均为完全性梗阻需急诊手术。经保守治疗后症状缓解，再经术前肠道准备而择期手术者不在此列），分析特点：1，左半结肠癌，直肠癌占57例，占73%。2，晚期病例多见，本组病例DukesA期10例 ，B期8例 ，C期 45例，D期15例 。3 ,老年人居多，4 ,有23例为肠镜检查后出现完全性梗阻，本组男52例，女26例，年龄31～79(平均56 岁) 。 
　　1.2 方法 
　　手术方法所有病例均采用术中肠道灌洗，一期切除吻合术，方法：切除肿瘤以后，近端结肠腔内塞入直径2.5CM 左右的洗衣机排水管，接口用线绑紧排水管的另一端套入大塑料袋中，于阑尾根部切除后置入导尿管扎紧荷包固定后，导尿管接温灌洗液灌洗，一般需灌洗10000ML左右，再灌入甲硝唑溶液500ML后拔管，修整断端，均行吻合器吻合，严格遵循无瘤操作。 
　　 
　　2 结果 
　　 
　　右半结肠21例 I期切除无手术并发症。左半结肠 I期切除后并发吻合口瘘 2 例(其中 1 例仅见引流袋充满气体 ,未引出液体,扩肛后治愈) 。切口感染6例 ,切口裂开 2 例 。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　3.1 据文献报道 
　　大肠癌合并肠梗阻的发生率为7%～29 %,其手术方式尚有争论,尤其低位左半结肠梗阻,系闭袢性梗阻,因此急诊或限期手术均不能常规的肠道准备,而恶性肿瘤也不提倡灌肠,以防逆行扩散(2)，传统的结肠手术必须术前肠道准备，老年人癌性肠梗阻病情危重往往需要急诊手术，且一般情况差，不能作术前肠道准备。于是，争论的焦点之一便是一期结直肠癌根治性除肠吻合术抑或分期施行切除吻合。 结肠癌性梗阻大多为闭襻性肠梗阻，结肠显著扩张内有大量粪便和气液积聚，可合并感染加之患者年龄大体质弱，一期结肠切除吻合风险大，尤其左半结肠癌在50年代是禁忌行一期切除吻合术的。60年代以后，随着外抖技术的进步，麻醉、抗生素、肠道减压措施、术中冲洗灌肠、支持疗法等方面的 一期切除吻合术受到关往。到了80年代中叶.右半结肠癌伴急性肠梗阻可以行一期切除吻合术的观点得到绝大多数外科医生的认同，但对左半结肠癌的处理仍有争论[3]。部分作者认为尽管强调术中肠道灌淮后才切除吻合，但仍有<14.0%的吻合口瘘发生和l0.0%的手术死亡。然而，更多的外科医生越来越倾向于一期切除吻合或解除梗阻和根治性切除，采用何种手术方式宜根据病人的其体精况，制定个体化治疔方案。
　　3.2 有资料显示,大肠癌一期切除和分期切除的5年生存率分别为30%～48%和21%～21.43%。但分期手术增加患者痛苦,部分患者丧失了根治性手术机会,即使二次手术施行了根治术,其5年生存率明显低于一期手术成功的患者。为了安全地施行一期切除吻合 ,除了全身性内环境的调节和稳定外 ,梗阻近端肠道减压和清洁灌洗至关重要(4)。一 期切除吻合手术的关键是如何预防吻合口漏，术前必要的准备如肠减压、抗生素的使用，纠正严重的贫血、低白蛋白血症和水电解质酸硷平衡紊乱，伴发疾病如糖尿 病、心肺疾病、高血压等的。一期解除肠梗阻和结直肠癌根治术：对于全身情况较差，重度贫血、低蛋白血症或心肺等重要脏器并发，肠壁水肿明显者，手术宜 简便、快速、有效、安全。一般不主张行勉强一期切除吻合术，多数作者建议行一期根治性肿瘤切除、远近端结肠造口或行Hartmenns手术。这样既达到及时根治性切除肿瘤、解除肠梗阻的目的，又避免了吻合口漏的危险。病情许可时，可二期手术关闭造口，重建肠道连续性。 
　　3.3 并发症的防治 
　　吻合口瘘是 Ⅰ期切除吻合术最严重的并发症之一。其预防关键是手术时机 ,适应证的合理选择,不污染手术野,吻合按“上空、口正、下通”的原则[5]。注意血供 ,吻合口无张力 ,引流管放置恰当。本组患者均采用吻合器吻合，较手法吻合安全有效，尤其在肠道灌洗后肠壁水肿的患者，吻合口瘘的发生率大大降低。 
　　随着术前处理、术中结肠灌洗、吻合技术的改进、强有力抗生素使用和术后支持治疗的不断完善 ,越来越多的学者认为一期切除处理大肠梗阻是可取的、安全的 ,其手术死亡率与分期切除相同 ,而 5 年生存率则可提高。但是 ,有些梗阻性结肠癌患者 ,手术探查时已无法切除 ,对此 ,我们认为应持积极态度 ,姑息性切除或单纯结肠造瘘对延长患者生命、提高生活质量均有积极意义。 
　　 
　　 
　　[1] Ohman UIF et al. Prognosis in patients with obstructingcolorectal carcinoma. AmJ Surg, 1982 , 143： 742. 
　　[2] 邱成志,周志平,洪元福.大肠癌并急性梗阻治疗体会.实用医学杂志,1996 ,12：680. 
　　[3] 陈晋湘,陈子华,陈志康.大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J].普通外科杂志,2003;12：520. 
　　[4] 徐惠绵,王飙,郑吉祥,等.结肠癌梗阻308 例外科处理综合报告. 中国实用外科杂志,1995 ,15：412～414. 
　　[5] 郁宝铭,周锡庚.130 例高龄大肠癌的外科治疗[J ].肿瘤,1986 ,6(1) ：24 ～2.