诱导前小剂量多巴胺对冠状动脉搭桥术中维库溴铵起效时间和循环功能的影响

【摘要】  目的 观察小剂量输注多巴胺对冠状动脉旁路移植术(CABG)患者全麻诱导时循环功能及维库溴铵起效时间的影响。方法 选择麻醉ASA Ⅱ～Ⅲ，心脏功能Ⅱ～Ⅲ级择期进行CABG患者30例。随机分为两组，C组为对照组(n=15)，D组为多巴胺小剂量输注组[3 μg/(kg·min)，n=15]。两组均在全麻诱导前行单侧颈浅丛阻滞，放置Swan-Ganz导管，操作完成10 min后开始诱导。静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg，一分钟后缓慢注射芬太尼10 μg/kg，待患者意识消失后注射维库溴铵(VCR)0.1 mg/kg。测定两组患者麻醉诱导前、注药后、单刺激(T1)消失和气管插管时的心率(HR)，收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心排量指数(CI)、每搏输出量指数(SVI)和外周血管阻力(SVR)。加速度肌张力仪监测拇内收肌运动情况，记录两组患者肌松起效时间。结果 诱导前两组和诱导后D组患者HR、SBP、DBP、CI、SVI、SVR均无显著性差异(P>0.05)。诱导后，C组患者SBP、DBP、CI、SVI均有降低(P<0.05)。而HR、SVR无明显变化(P>0.05)。C组和D组比较，维库溴铵诱导起效时间无差异(P>0.05)。心排量变化和维库溴铵起效时间无明显相关性(P>0.05)。结论 冠心病患者在麻醉诱导中有一定的循环功能降低，诱导前使用小剂量多巴胺连续静脉输注有利于在诱导时稳定循环功能，同时并不增加心率和体循环外周阻力，可能对于心肌氧供需平衡影响较小。小剂量多巴胺诱导前连续输注没有缩短维库溴铵起效时间，可能和诱导时心排量和血压降低幅度不大有关。

【关键词】  维库溴铵;冠状动脉旁路移植术;起效时间;循环功能

　　Abstract: OBJECTIVE To determine the effect of lower dose dopamine before the anesthesia induction on circulative function and the onset time of Vecuronium(VCR) in patients with coronary artery bypass grafting(CABG). METHODS 30 patients with ASA II-III undergoing elective operation of CABG were divided into two groups by either using saline 3 ml/min intravenously before induction in group c(control group)，or using dopamine 3 μg/kg/min before induction in group D(dopamine group). In each group we used Fentanyl 10 μg/kg and Midazolam 0.1 mg/kg as the anesthesia and analgesia drug,and VCR 0.1 mg/kg(2ED95) for anesthesia induction. We monitored the HR,CI, systolic and diastolic pressure,SVI and SVR during the induction. RESULTS There was no significant difference between the two groups in circulative function before the induction(P>0.05). Pre-induction compared with post-induction in group C, systolic pressure, diastolic pressure, CI and SVI decreased significantly after the induction(P<0.05). In each group there were no change in HR and SVR during the induction. There was no difference in onset time of VCR in each group.CONCLUSION Using lower dose of dopamine can stabilize the circulative function of CABG patients during the induction, but it fails to accelerate the onset time of neuromuscular block by vecuronium.

　　Key words： Vecuronium;Coronary artery bypass grafting;Onset time;Circulative function

　　冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)患者，往往心脏收缩功能和血管弹性较差，在麻醉诱导时容易产生循环抑制，心肌氧供需平衡失调，临床麻醉风险较大。肌松药的起效时间与心排量和肌肉组织血供有密切关系[1-3]，对麻醉诱导插管时机的选择有重要的影响。本研究旨在观察CABG患者术前小剂量输注多巴胺，对循环功能及维库溴铵诱导起效时间影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择和分组 选择麻醉ASA Ⅱ～Ⅲ级择期进行心脏CABG的冠心病患者30例，心功能Ⅱ～Ⅲ级，均无急性心肌梗塞、心脏功能衰竭和肺功能障碍，无其他重要器官功能障碍。近期未用影响神经肌肉兴奋传导药物，体重指数(BMI)≤25 kg/m2。患者随机分为两组，C组为对照组(n=15)，D组为多巴胺组(n=15)，患者在麻醉诱导前静脉连续输注多巴胺3 μg/(kg·min)。

　　1.2 方法 患者均在进入手术室前30 min肌肉注射吗啡0.15～0.2 mg/kg和东莨菪碱0.3 mg充分镇静。进入手术室后建立上肢静脉通路并输液，D组患者以推泵连续推注多巴胺3μg/(kg·min)(3 ml/h)，C组患者以推泵输注生理盐水3 ml/h。两组患者均以1%利多卡因进行单侧颈浅丛阻滞后行颈静脉穿刺，并放置Swan-Ganz导管。穿刺成功稳定10 min及多巴胺输注5 min后开始诱导。麻醉诱导：从上肢静脉缓慢注射咪唑安定0.1 mg/kg，一分钟后缓慢注射芬太尼10 μg/kg。患者意识消失后缓慢注射维库溴铵(VCR)0.1 mg/kg。吸入氧化亚氮1 L/min和氧气1 L/min，面罩人工辅助通气，用Detax-omida S/5多功能监测仪(美国)记录心率(HR)，收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。以Baxter Vigilance (美国)监测心排量指数(CI)、每搏输出量指数(SVI)、外周血管阻力(SVR)。在患者前臂放置电极刺激桡神经，在拇指安置加速度测定器用TOF-Watch SX Organon加速度肌张力监测仪监测拇内收肌运动情况。单刺激(T1，定标时刺激频率为1.0 Hz，连续监测刺激频率为0.1 Hz)，记录维库溴铵起效时间。

　　1.3 统计分析 应用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，资料以均数±标准差表示(±s)，计数资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，组间计量资料采用卡方检验，心排量变化与肌松药起效时间之间常用相关回归分析并做t检验，以P<0.05为有统计学意义。

　　2 结 果

　　两组患者年龄、性别、体重均无显著性差异(P>0.05)，见表1。

　　诱导前两组之间比较HR、BP、CI、SVI、SVR均无显著性差异(P>0.05)。D组诱导前、注药后、T1消失和插管后，HR，SBP、DBP，CI，SVI，SVR之间无显著性差异(P>0.05)。C组在注药后、T1消失和插管后，SBP、DBP、CI、SVI较诱导前有显著降低(P<0.05)，而HR、SVR与术前比较无显著降低(P>0.05)。注药后、T1消失以及插管后两组比较C组SBP、DBP、 CI和SVI均较低，并有显著性差异(P<0.05)，而HR和SVR两组之间无显著性差异(P>0.05)。见表2。

　　维库溴铵起效时间D组(167.64±38.49)s较C组(206.73±29.45)s短，但是无统计学意义(P>0.05)。CI变化和维库溴铵起效时间相关性分析显示两者无明显相关性，R值为 -0.2728，相关性回归t检验，t值为1.268，自由度为28，无统计学意义(P>0.05)见图1。表1 患者一般情况比较(n=15，±s)注： 心排量指数降低：诱导前与T1消失时间的心排量差值;维库溴铵起效时间：注射维库溴铵至T1消失之间的时间差

　　3 讨 论

　　冠心病患者心肌氧供不足，在麻醉诱导插管过程中氧耗增加可能加重心肌缺血导致急性心肌梗死的发生，所以为防止刺激产生心率加快血压升高增加心肌氧耗，常采用较大剂量的芬太尼和咪唑安定进行诱导。但是冠心病患者心肌收缩力较差，心肌的储备能力较差，在诱导过程中药物往往会抑制心肌收缩而导致心排量的降低[1]。本研究中采用芬太尼和咪唑安定进行诱导时，在对照组也观察到了心排量和每搏输出量的降低，但体循环阻力并没有明显的降低，提示麻醉诱导时血压降低和心排量下表2 循环功能变化注：与诱导前比较*P<0.05， 与C组比较#P<0.05降可能是因为药物抑制了心肌收缩力，而非是前、后负荷降低所致。

　　多巴胺通过作用于血管和心脏不同受体产生血管收缩和心肌兴奋，从而导致心肌收缩力增加同时升高血压，但是其作用强度呈现剂量相关性，在低剂量下可以兴奋心肌而对于血管张力的影响作用不大。所以本研究中采用3 μg/(kg·min)连续输注，使心肌收缩力增加从而使心排量和每搏输出量维持在术前水平，而体循环血管阻力并没有明显增加。同时心率较术前也没有显著增加，虽然增加心肌收缩力可能导致潜在的心肌氧耗的上升，但是因为动脉压并没有显著降低，冠状动脉的血供还是充足的，而对照组动脉压下降可能导致冠状动脉灌注量减少，其导致的心肌氧供不足的潜在风险可能更大。故在CABG患者术前小剂量给予多巴胺对于减少诱导时循环波动有一定积极的意义。本研究选择维库溴铵作为麻醉诱导药物是因为其心血管方面的影响小，能客观的反应麻醉诱导前小剂量多巴胺持续输注对肌松药起效时间的影响。肌松药的起效时间取决于肌肉组织的血供和药物经循环到达效应器官的时间，而这两项都与心排量密切相关。Herweling等人的研究显示，运用兴奋性血管活性药物在增加心排量的同时能显著缩短肌松药的起效时间，而在诱导过程中麻醉药物抑制导致心排量降低可以延长肌松药的起效时间[2-4]。但是本研究结果显示，对照组患者在诱导过程中心排量是有明显降低的，但其肌松药物起效时间虽然有一定程度的延长但是没有统计学差异。肌肉组织的血供丰富，轻度的心排量降低可能并不严重降低其有效血液灌注量，只有在心排量严重降低的时候，才会影响到肌松药的起效时间。本研究中，在诱导药物的作用下，心排量指数从3.5 L/(min·m2)下降到2.4 L/(min·m2)[5]，但是还在基本正常范围内，这也可能是肌松药起效时间没有显著降低的原因。有报道，肌松药的起效时间和血压有一定的联系，血压降低可以延长肌松药的起效时间[6]，本研究中，对照组患者在诱导过程中血压有降低，但其还是基本在正常范围，可能导致药物到达效应器官肌肉组织有一定的延长，这也可能是维库溴铵起效时间虽然有一定的延长，但是和多巴胺组比较并没有显著性差异的原因之一。在本研究中，小剂量多巴胺并没有增加体循环血管阻力，也提示组织血供灌注量变化并不明显。也可能是肌松药的起效时间并没有显著性的延长原因之一。

　　当然本研究选择的患者心功能Ⅱ～Ⅲ级，在诱导过程中循环波动相对较小，如果心脏功能更加差的患者在诱导过程中循环波动剧烈，可能会产生不同的结果。同时本研究中使用的多巴胺剂量较小，在大剂量使用多巴胺或其他强效收缩血管的药物可能会导致外周体循环阻力增加，外周血管收缩从而延长肌松药的起效时间。

　　综上所述，在冠心病患者CABG手术麻醉诱导前使用3 μg/(kg·min)小剂量多巴胺连续输注可以稳定循环功能，预防因为麻醉药物心肌收缩力抑制产生的心排量降低而造成的诱导过程中心肌血供降低而产生的氧平衡失衡，降低潜在的诱导期间风险。同时小剂量多巴胺并不增加心率、增加心肌氧耗。小剂量多巴胺对于维库溴铵诱导起效时间虽有一定的缩短但是并没有统计学上的差异。

【文献】
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　　[2] Iwasaki H, Igarashi M, Kawana S, et al. Accelerated onset of vecuronium neuromuscular block with pulmonary arterial administration[J]. Can J Anaesth,1994,41(12):1178 -1180.

　　[3] Iwasaki H, Igarashi M, Yamauchi M, et al. The effect of cardiac output on the onset of neuromuscular block by vecuronium[J]. Anaesthesia,1995,50(4):361-362.

　　[4] Herweling A, Latorre F, Herwig A,et al. The Hemodynamic effects of ephedrine on the onest time of rocuronium in pigs[J]. Anesth Analg,2004,99(6):1703-1707.

　　[5] Proost JH, Houwertjes MC, Wierda JM. Is time to peak effect of neuromuscular blocking agents dependent on dose? Testing the concept of buffered diffusion[J]. Eur J Anaesthesiol, 2008 ,25(7):572-580.

　　[6] Komatsu R, Nagata O, Ozaki M,et al. Ephedrine fails to accelerate the onset of neuromuscular block by vecuronium[J].Anesth Analg,2003,97(2):480-483