主动脉瓣和二尖瓣联合置换术的体外循环管理体会
作者：蒙丽婵，胡旭东，麦勤玲
【摘要】 目的 回顾性主动脉瓣和二尖瓣联合瓣膜置换术(DVR)的体外循环(CPB)经验。方法 31例DVR患者，男15例，女16例，年龄30～62岁，中度低温CPB下行DVR，采用膜肺;预充白蛋白或新鲜冰冻血浆和人工胶体，必要时术中追加;心肌保护应用10℃～15℃ 4∶1(血∶晶体)高钾停搏液灌注;CPB中维持灌注流量50～100 ml/kg和平均动脉压(MAP)50～90 mm Hg;开放前应用利多卡因、硫酸镁和碳酸氢钠;后并行期应用超滤、悬浮红细胞、速尿等提高Hct。结果 CPB时间137～254 (182.7±38.0)min，升主动脉阻断时间91～168(129.8±26.40)min，自动复跳率74.2%(23/31)，血红蛋白尿发生率35.5%(11/31)，全组均脱机，无手术死亡。结论 DVR的CPB应注意提高胶体渗透压,注意心肌保护,重视血球压积的监测和调节，采取综合措施是保证CPB成功的关键。
【关键词】 体外循环; 双瓣置换术;经验
Abstract: OBJECTIVE To summarize the clinical experience of cardiopulmonary bypass(CPB) in double valve replacement. METHODS 31 patients (Male 15,Female 14) aged from 30 to 62 years old underwent, double valve replacement under hypothermic CPB.The membrane oxygenator was selected. The human albumin,fresh-frozen plasma and artificial colloids were primed and added during CPB if necessary.Myocardial protection was performed with blood crystalloids(4∶1)hyperkalemia cardioplegia. High perfusion flow 50-100 ml/kg and high mean arteria pressure 50-90 mmHg was performed during CPB. Ultrafiltration technique,suspened red blood cell, and furosemide were used for the raise of Hct during late CPB. RESULTS CPB time and aortic cross-clamp time was 137-254 min and 91-168 min respectively.The incidence of automatic heart resuscitation was 74.2%(23/31). None of the patients died during surgery. All patients weaned successfully from CPB.CONCLUSION Management of CPB on patients with double valve replacement operations should focus on the raise of blood colloids pressure, the myocardial protection and the monitoring and control of Hct during CPB. The comprehensive measures maybe the key for the success of CPB.
Key words： Cardiopulmonary bypass; Double valve replacement; Experience
瓣膜病患者由于长期容量负荷及压力负荷加重，心脏扩大，心肌受损，心功能差。特别是联合瓣膜病患者病情更重，手术时间长，手术死亡率较高。因此，其对体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)管理的要求更高。本文分析总结我院2003年10月至2007年12月所施行的31例主动脉瓣和二尖瓣联合瓣膜置换术(double valve replacement,DVR)的CPB管理体会，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例心脏联合瓣膜病患者中，男15例，女16例，年龄30～62岁，体重43～71kg。X线胸片心胸比(C/T)0.68～0.93，均有不同程度的肺瘀血，心功能Ⅲ级10例，IV级11例，左室舒张末期直径(LVEDD)<70mm者22例;70～80 mm者7例;>80 mm者2例,平均(67±9.2)mm，左室射血分数(LVEF)≥50% 21例;30%～49% 7例;<30% 3例，合并心房纤颤8例，心室肥厚16例，肺动脉平均压>40 mmHg者11例， >70 mmHg 2例;左房有附壁血栓者3例。均行DVR，其中15例加三尖瓣环缩,2例加左房折叠术，3例加左房附壁血栓清除术。
1.2 CPB方法
1.2.1 CPB前期 应用膜式氧合器(Dideco705或西安DDmo-100L)预充液为乳酸林格氏液1000ml，人工胶体(贺斯或万汶)250 ml，20%白蛋白10～20 g和/或新鲜冰冻血浆100～200 ml，20%甘露醇125 ml，必要时加入红细胞悬液200～600 ml。常规使用抑肽酶(转后即刻氧合器中加入抑肽酶300万KIU),甲泼尼龙500 mg，硫酸镁1.0 g，根据情况加10%氯化钾和5%碳酸氢钠。
1.2.2 CPB中 开放左心引流后开始转流，静脉引流与动脉流量相互平衡，保持流出200 ml左右。主动脉灌注流量50～80 ml/kg，MAP维持在50～90 mmHg。CPB中鼻咽温降至25℃，维持红细胞比积(Hct)在0.20～0.25。主动脉切开，冠脉直接灌注10℃ ～15℃ 4∶1(血∶晶体)高钾(20 mmol/L)冷血停搏液，首次灌流量 20 ml/kg，心脏大者加量，间隔30 min重复灌注一次，灌注量10 ml/kg，左/右灌注量为6∶4，灌注压控制在140 mmHg左右。降温前和复温后采用α稳态，低温期间采用pH稳态管理血气和酸碱平衡。连续无创监测静脉血氧饱和度和Hct。
1.2.3 后并行期 开放前常规使用利多卡因100～200 mg，硫酸镁1 g ,必要时5%碳酸氢钠30～50 ml。调节血钾维持在4.5～5.5 mmol/L，调节血钠浓度和酸碱平衡。开放升主动脉后，调节流量80～100 ml/(kg·min)，配合血管活性药物使MAP达70 mmHg以上。使用速尿、超滤器或加入悬浮红细胞使Hct维持在0.25～0.30,必要时输注200～400 ml新鲜冰冻血浆。辅助循环时间一般为阻断时间的1/3～1/4，必要时延长。减流量时和停机前还血时宁慢勿快，适当应用硝酸甘油扩张血管，防止心脏过胀。
2 结 果
2.1 术前Hct 0.29～0.49(0.387±0.050),稀释后0.21～0.29(0.25±0.038),停机前0.25～0.32(0.292±0.033); 术中最低鼻咽温23.8～25.6(24.6±0.59)℃，停机鼻咽温度37.2～38.1(37.5±0.26)℃;转中尿量450～3 200(1136.0±857.5)ml;8例应用超滤，超滤量900～4 900(2100±356.5)ml;血红蛋白尿发生率35.5%(11/31),发生时间80～189(128.0±36.8)min。
2.2 CPB时间137 ～254(182.7±38.0)min，升主动脉阻断时间91～168 (129.8±26.40)min。自动复跳率74.2%(23/31)，电击复跳率25.8%(8/31)，其中电击1次5例，电击2、3、5次各一例。全组均脱机，无手术死亡。
3 讨 论
心脏联合瓣膜患者多数病史较长，由于长期多个瓣膜的病理性改变使心脏负荷增高，导致心肌肥厚心脏增大、心肌收缩力和能量储备功能下降，同时患者多有全身水肿、淤血、低蛋白血症、凝血功能异常和呼吸功能不全，给手术和CPB带来了一定的难度,同时手术和转机时间长，本组平均转机时间182.7 min，达3 h之多，这对患者的内环境是巨大的干扰。目前双瓣膜置换术的死亡率高达3.89%[1]，因此在CPB中要注意多个环节。
3.1 渗透压 提高围术期患者的胶体渗透压是减少组织水肿，保护心肺功能的基本。联合瓣膜病患者，特别是合并三尖瓣关闭不全，均有不同程度的肝大、腹水、肺淤血、低蛋白血症，尤其是肺间质水肿，影响气体交换，进而加重全身缺氧。通过预充白蛋白、血浆、人工胶体，术中根据情况追加血浆和人工胶体，同时通过利尿和超滤，提高机体的胶体渗透压，避免组织水肿的加剧，有利于体内水分的排除，减少并发症[2]。国外的循证分析也证实，较高的胶体渗透压有利于组织液回到循环系统，有利于排除体内多余的水分，有利于内环境的调控[3]。我们不仅预充人工胶体、白蛋白和/或新鲜血浆外，还预充20%甘露醇125 ml，同时复温后再加20%甘露醇125 ml，不但可以提高渗透压，加强利尿，同时作为氧自由基清洁剂可以防止细胞膜过氧化，减轻心肌细胞的再灌注损伤，有一定的心肌保护作用[4]。
3.2 心肌保护 全部应用10℃～15℃ 4∶1(血∶晶体)高钾停搏液，切开主动脉行冠状动脉直接灌注。我们的首次灌注量为1000 ml,灌注压控制在140 mmHg左右，适当提高灌注压力和灌注量，可使扩大的心肌得到充分的灌注，达到最佳的心肌保护效果[5]，使心脏停搏于有氧环境，心肌细胞无氧酵解降低，减轻心肌缺血再灌注损伤[6]。术中避免左心室的膨胀，包括：开放左心引流后开机;静脉引流与动脉流量相互平衡，保持流出200 ml左右;开放主动脉时开放左心引流，术者手挤压心脏，本组有3例长时间不复跳者，予10 μg肾上腺素帮助复跳，减流量时和停机前还血时宁慢勿快，适当应用硝酸甘油扩张血管，防止心脏过胀等措施。开放主动脉前常规应用利多卡因100～200 mg，硫酸镁1 g,控制室颤，有研究表明，镁离子可阻止钙离子进入细胞[7]，增加细胞内K+浓度及细胞内外K+浓度梯度的形成，降低心肌细胞的应激性[2]。本组自动复跳率74.2%(23/31)，电击复跳率25.8%(8/31)，其中电击1次5例，电击2、3、5次各一例。
3.3 重视Hct的监测和调控 CPB中采用血液稀释可以减少库血应用带来的并发症，降低血液粘滞度，降低血管阻力，减少红细胞的破坏[8]，尤其是双瓣置换，转机时间长，血细胞破坏大，更应进行血液稀释，使循环中的Hct维持较低水平。我们采用连续无创监测Hct,结合血气结果，控制转机中Hct 0.21～0.29 左右。本组血红蛋白尿发生率为35.5%(11/31)，比较高，有关避免红细胞破坏的方法仍需进一步研究。有研究表明，对于严重心脏功能受损的患者，常温血液稀释Hct不宜低于0.30，以免心肌缺血缺氧[7]。本组通过输入红细胞悬液，利尿，超滤等措施使停机时的Hct达到0.25～0.32(0.292±0.033)。本组有一例电击5次才复跳，我们推测可能与当时的Hct仅0.20有一定关系。尽管Fang认为:手术中Hct>0.15，手术后Hct>0.20,年龄<75岁都是安全的[9]，笔者认为停机前Hct达到较高水平有利于患者顺利脱机。
总之，DVR的CPB应注意提高胶体渗透压，注重心肌保护，重视Hct的监测和调节，采取综合措施是保证CPB成功的关键。
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