质量管理体系在体外循环的应用与探讨
作者：刘炜，徐建军，支惠珍，李淑红，余发珍，郑琴，卢志兰，肖鲁良
【摘要】 目的 探讨在心脏手术期间体外循环(CPB)质量管理(QM)的定量评价方法。方法 将可控的生理指标作为CPB目标管理的基础，分析CPB质量变化的，确定CPB的质量水平与围手术期恢复之间的关系。结果 CPB QM控制项目成人得分偏低的项目是红细胞比积和静脉混合血氧饱和度，儿童得分偏低的项目是尿量、pH和静脉混合血氧饱和度。QM控制项目得分与住院费用、呼吸机使用时间及 ICU停留时间呈负相关，R 分别为：-0.445，-0.411、-0.462，P 分别为0.001，0.042、0.01。呼吸机使用时间与ICU呈正相关，R =0.607，P =0.001。结论 该体系可以用于心脏手术期间CPB QM的定量评价。
【关键词】 体外循环;质量管理;心脏手术
Abstract: OBJECTIVE To explore the methods of cardiopulmonary bypass (CPB) quality management during heart suegery. METHODS To establish a CPB database and quality management. The management foundation is based on controlled physiology parameter, and by analysis of the rule of CPB quality changes and definite relationship of between CPB quality level and peri-operative recovery. RESULTS In adults lower score items were hematocrit and venous blood saturation. In the children low score items were urine output, pH and venous blood saturation, the correlated relationship between the CPB quality.Management system score and in hospital service charge, duration of ventilator and lengh of ICU stay was R=-0.445,-0.411,-0.462;P =0.001,0.042,0.01 respectively.The correlated relationship between duration of ventilator and length of ICU stay was R =0.607,P =0.001. CONCLUSION This system could be used to evaluate CPB quality managenent during heart surgey.
Key words： Cardiopulmonary bypass;Quality management;Heart surgery
心脏手术期间体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)质量管理(quality managenent,QM)，涉及到组织灌注是否接近生理状态，同时也关系到围手术期恢复与预后，CPB的目标管理是确保组织最佳的类生理性灌注。建立的、可操作的CPB QM系统，是客观评价CPB QM的基础。灌注师的主观能动性、新技术的应用和设备的改良是提高CPB质量的关键，也是预防CPB后并发症的发生、降低心脏手术后患者死亡率的基础工作之一。
1 资料与方法
1.1 患者情况 随机选取风湿性心脏病(RHD)患者70例行瓣膜手术，其中单纯二尖瓣置换(MVR)12例，三尖瓣成形(TVP)3例，主动脉瓣置换(AVR)15例，MVR+TVP 28例，MVR+AVR+TVP 12例。非紫绀类先天性心脏病患者(CHD)30例，体重均小于25 kg，其中室间隔缺损(VSD)16例，房间隔缺损(ASD)+肺动脉瓣狭窄(PS)2例，VSD+卵园孔未闭3例，VSD+动脉导管未闭(PDA)1例，VSD+ASD 2例，其他6例。RHD+CHD共计100例。由于和非紫绀型CHD的病理生的差异较大，故两组间不做比较，仅找出组内的变化规律。见表1。表1 患者基本情况
1.2 麻醉方法 全组患者采用静脉加吸入全身麻醉，经口插入气管插管，静脉用药为芬太尼，咪唑安定等，吸入麻醉药为异氟烷。
1.3 CPB方法 使用Terumo -Sans和Jostra人工心肺机，成人使用Terumo X18、Jostra、Medtrionic膜肺，儿童使用Terumo X10、Medtrionic儿童型膜肺、西京95小号鼓泡式氧合器。采用中度低温(30℃～32℃)、中高流量2.4～3.2 L/(min·m2)标准CPB方法。患者监测：有创桡动脉压、中心静脉压、温度(鼻咽温和直肠温)，使用i-STAT血气分析仪做动脉血(动脉微栓滤器侧路取血)、静脉血(上腔静脉与下腔静脉插管混合血)血气分析。心肌保护方法：使用温-冷-温氧合血做基础液，与含钾-镁晶体停跳液,变温后经主动脉根部灌入。见表1。
1.4 质量管理评价指标 由于pH、BE是反映组织灌注和内环境稳定较为准确的指标;鼻咽-直肠温差则间接反映组织灌注及内脏的血流分配情况;PaO2、PaCO2、Hct反映氧供的量，SvO2、Hct间接反映氧耗的情况;Hct反映血液稀释的程度，K﹢反映电解质的变化;停搏液指数间接的反映了心肌保护的质量;故采用以上指标作为评价系统指标。见表2。
1.5 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件包进行数据处理和分析。文中数据采用均数±标准差(±s)表示，以P< 0.05为具有统计学差异，P< 0.01为具有显著差异，各参组间采用相关显著性分析。
建立CPB数据库：CPB QM评价系统可以采用手工方法统计记分。将实际得分÷应得的满分(5分)×100既得出百分制得分，如手术中实测7项共得分30分÷35×100=85.71。
2 结 果
2.1 得分情况 CPB的质量管理控制项目在两类患者中得分情况不同，成人RHD得分偏低的项目表2 质量控制项目和记分标准参照注： 尿量指数：将转流中的尿量÷患者体重÷CPB时间;
停搏液指数：手术中氧合血和停搏液灌注总量÷患者体重÷主动脉阻断时间(min);
温差是指主动脉阻断钳开放时的鼻咽温-直肠温差，其他项目采用血气测定值。
主要集中在Hct和SvO2，3分率分别点55.18%和79.21%，儿童得分偏低的项目为pH和尿量，其3分率分别占76.67%和36.67%，1分率分别为21.33%和41.28%。项目得分与ICU停留时间、呼吸机时间和住院时间均呈负相关(P<0.05或P<0.01)。见表3。
2.2 多因素相关性分析 显示CPB QM控制项目得分和呼吸机使用时间及ICU停留时间呈负相关，即CPB QM控制项目得分越高，呼吸机使用时间和ICU停留时间就越短，R分别为-0.411、-0.452，P分别为0.042、0.01。CPB QM控制项目得分与住院费用呈负相关，R=-0.445，P=0.001。呼吸机使用时间和ICU停留时间呈正相关，R=0.607，P=0.001。见表3。
3 讨 论
3.1 建立的、易操作的CPB QM系统的依据：CPB设备的改良和灌注质量的提高，与外科学和其他学科的进步共同促进了心血管外科的，在循证医学和全程质量管理迅速普及的今天，量化的、客观的评价心血管手术全过程的质量体系显得尤为重要。编制和确定CPB QM评价系统的前提，是在CPB过程中，灌注师可以及时调控CPB参数向标准靠拢，使组织灌注接近生理状态。灌注质量的调控也将影响到患者围手术期恢复和预后，是预防CPB后并发症的发生、降低心脏手术后患者死亡率的基础工作。CPB QM系统的内容，集中反映了灌注师的质量目标、可控的生理指标和CPB的灌注结果。
D Jegger[1]等首先提出CPB记分系统用于评价灌注过程的质量，评价的指标有pH、BE、PaO2、PaCO2、Hct和手术结束的温度。我们认为尿量、pH、BE是反映组织灌注和内环境稳定较为准确的指标，鼻咽-直肠温差则反映组织灌注及内脏的血流分配情况，PaO2、Hct反映氧供的量，PaCO2、SvO2、Hct间接反映氧耗和氧摄取率变化的情况，Hct反映血液稀释的程度，K﹢反映电解质的变化，停搏液指数间接的反映了心肌保护液灌注间期及心肌保护质量。
3.2 针对记分中低分值项目，找出相应的原因并进行技术改进，达到提高CPB QM的目标。CPB QM控制项目在两类患者中得分情况不同：本组RHD得分偏低的项目，主要是：① 血液稀释，其3分率达55.18%，且集中为Hct值偏高，Hct值0.29～0.41，30例，Hct值0.18～0.24，9例，实验室和临床研究均认为CPB期间Hct以 0.25～0.30为宜，既可保证有效的全身氧供，又能适当的降低血液粘滞度，增加组织的有效灌注，高于此标准时应予以纠正[2];② SvO2度偏高，其5分率只有13.69%，除低温影响血红蛋白氧解离因素外，也有动脉-静脉短路的开放和奢灌的存在，应尝试使用血管活性药物或减低动脉流量[3]。
3.3 本组CHD得分偏低的项目，主要是：① pH项表3 两类患者得分及结果目平均得分最低，其中3例pH<7.35，但大于7.30。其余均>7.45，儿童CPB过程中组织灌注的管理和监测是难点之一，有部分儿童在诱导后即可形成代谢性酸中毒，CPB过程可加重这一变化[4]。② 尿量不足，其1分率占41.28%，既有温度降低对尿量减少的影响，也有部分肾脏灌注不良的存在[5]。③ SvO2偏高，其3分率占33.34%。同时有2例SvO2偏低，说明有氧债的形成。
3.4 多因素相关性分析显示：各种心脏病手术风险的存在，特别是在高风险人群中不确定因素的存在，决定了心脏手术后恢复的难度，心脏手术围手术期的众多因数影响着手术后的恢复、手术后并发症和早期死亡率，确定某一特定因素在这过程中的作用很困难，通过多环节、多层次的全面质量控制，能够改善高风险心脏患者的恢复和结果[6]。本研究在CPB数据库的基础上，得出CPB QM控制项目得分和呼吸机使用时间及ICU停留时间呈负相关，即CPB QM控制项目得分越高，呼吸机使用时间和ICU停留时间就越短，R值分别为-0.411、-0.462，P值分别为0.042、0.01。CPB QM控制项目和住院时间呈负相关，R =-0.445，P =0.001。呼吸机使用时间和ICU停留时间决定了总住院时间的消长。说明CPB QM控制和相应的技术改进，能够影响心脏手术后呼吸机使用、ICU停留时间和患者总住院时间。
3.5 多中心或多环节联合使用统一的CPB QM评价系统，会使该数据库和质量评价更具科学性和说服力[7]。CPB QM管理评价系统的具体项目和标准，在一段时间内应保持相对稳定，可以增加同一时性。同时，经过不间断的技术改进和提高之后，质量控制的标准也应有所调整，以达到质量更完美的最终目标[8]。
CPB QM控制评价体系可以用于心脏手术期间CPB管理的定量评价，但仍然有一定的局限性，需进一步的改进和完善。
【】
[1] Jegger D, Ruchat P, Horisberger J,et al.A cardiopulmonary bypass score system to assess quality of perfusion performance [J].Perfusion,2001,16(3):183-188.
[2] 龚庆成.体外循环技术指导[M]. 北京：人民军医出版社, 2005.206-207.
[3] 于军. 体外循环面临的挑战与对策[M]. 北京：协和医科大学出版社,2003.12.
[4] 龙村.体外循环手册[M]. 第二版，北京：人民卫生出版社, 2005.211-213.
[5] 李佳春，李功宋. 体外循环灌注学[M]. 北京：人民军医出版社, 1993.383-384.
[6] Nashef SA,Roques F, Michel P, et al.European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE).Eur J Cardiothorac Surg,1999,16(1):9-13.
[7] 胡小琴. 建立质量控制标准和提高灌注水平[J].中国体外循环杂志，2003，1(3)：129-130.
[8] 龙村.体外循环学 [M]. 北京：人民军医出版社,2004，824-825.
