丝线内固定治疗“歪戴帽”型桡骨头颈基底部骨折
【关键词】 丝线内固定 歪戴帽型 桡骨头 颈基底部骨折
桡骨头颈基底部错位骨折是Mason分型中的第Ⅱ型，即有移位的骨折，骨折移位多呈“歪戴帽”状，常需手术。治疗方法临床多选用克氏针、螺钉、微型钢板或可吸收螺钉等内固定材料[1]。但对于骨折近端骨质小于0.5cm的桡骨颈基底部移位骨折，上述材料则较难以固定此种类型骨折。我科自2003年3月以来，对5例成人桡骨颈基底部小于0.5cm的移位骨折，设计三定点法丝线内固定手术治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例;年龄17～49岁，平均28.7岁。3例为车祸伤导致，2例不慎摔伤引起。左侧2例和右侧3例。5例中4例为单纯性桡骨颈错位骨折，1例合并肘关节脱位。5例骨折的近侧端骨折长度为3～5mm之间，其中5mm 3例,3mm和4mm各1例，均为闭合性骨折。
1.2 手术方法 仰卧位，屈曲肘关节约90°，前臂完全旋前位。自肘关节外后方近端约1.5cm桡骨头表面(体瘦者皮肤表面可扪及)向远端做直切口约6cm。切开皮肤、皮下及浅深筋膜，找出肘肌和尺侧腕伸肌与尺骨之间的间隙。在切口上部将肘肌自骨膜下潜行剥离翻向外侧，显露出桡骨头;切开关节囊，沿骨膜下细心分离旋后肌，有时需切断部分旋后肌，易于显露出桡骨颈及骨折远端，此步骤应注意紧贴骨膜剥离，避免误伤桡神经深支。清除骨折两端凝血块及嵌入的软组织，暂时复位骨折。然后在桡骨头边缘用1.5mm钻头等分钻孔3个并与骨折远端桡骨对应钻孔3个，用我科专制引线器分别在孔中引入双7号丝线，再次复位骨折，分别以双叠节绑紧丝线固定[2]。修复关节囊，分层缝合，敷料包扎。
1.3 结果 5例均获得随访，随访时间3个月～6年。5例患者患肢活动恢复正常，1例遗有气候变化时肘部隐痛不适。
2 讨论
了解桡骨头与桡神经深支的解剖对实施正确的手术入路和手术中如何避免损伤桡神经深支至关重要。桡骨头表面覆盖有软骨，周边为环状软骨，中部凹入呈盘状与肱骨小头关节面相对。当肘关节伸直时，仅桡骨头之前半部与之相接触。屈肘时两者完全吻合，盘状面之尺侧为一半月形的倾斜面，于旋前时与滑车之桡侧边缘相接触，桡骨头周边也覆盖有软骨，称柱状唇。桡骨头除与肱骨小头构成肱桡关节，还与尺骨之桡骨切迹构成上尺桡关节，两者具有旋转功能。桡神经深支在肱桡关节上下3cm之间的范围内发起于桡神经主干,然后穿入旋后肌,并在桡骨头下方5～7cm处穿出该肌后改称为骨间后神经。桡骨小头正前方或略偏外侧可作为桡神经深支近端的定位标志,肱桡关节线下方约6cm,肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线尺侧约0.6cm可作为桡神经深支远端的定位标志[3，4]。
桡骨头颈部骨折是常见的肘部损伤，约占全身骨折的0.8%，约有1/3患者合并关节其他部位损伤。桡骨头颈部骨折是关节内骨折，如有移位，临床多主张切开复位内固定，恢复解剖位置，早期活动，才能恢复肘关节伸屈和前臂的旋转功能。如桡骨颈骨折导致成角移位或畸形愈合，不但可以引起前臂伸屈或旋转功能障碍，而且还可招致创伤性关节炎等并发症。因此，移位超过30°～60°，手法复位失败，或在X线透视下用克氏针撬拨复位失败者，应及时行手术切开复位内固定。由于此型骨折部位特殊，骨折近端的桡骨颈一般大都较短，且近端又是关节面，尤其是骨折近端骨质小于0.5cm，即桡骨颈基底部骨折时，克氏钢针、螺钉及钢板等均较难以固定，勉强用之，则有影响患肢功能的弊病，需要探索其他更好的内固定方法。笔者应用的三定点丝线内固定方法基本可以解决此型骨折的内固定难题，又不致影响患肢的功能。
术中注意事项：(1)术中实施旋后肌切断时要靠近尺骨，分离旋后肌时必须在骨膜下剥离，以避免损伤桡神经深支导致伸腕和伸指功能障碍[5];(2)术中前臂需屈曲90°，置于完全旋前位有利于安全操作;(3)向骨折远端显露桡骨的范围为桡骨粗隆下1cm以内，因1cm以外有桡神经深支分支经过，故超出此范围有可能损伤桡神经深支。
术中引线器的使用方法：在骨折两端钻孔后，将用15×40号三角针制作的引线器置入骨孔，持对折的7号丝线线圈套入引线器针尾部，线圈顺针体滑入针孔内，夹住针尖拔出针，线即被带出，再穿骨折另一端骨孔引出丝线，如此反复完成穿线，复位绑扎即可[2]。
术后功能锻炼时间及方法：术后用可塑夹板固定前臂屈曲功能位，2周拆线后拆除外固定逐渐进行肘部及前臂功能锻炼。先由每天缓慢屈曲肘关节和前臂内外旋转10～20次，1周后逐渐改为每天20～50 次，遵循循序渐进的原则。3周左右对锻炼效果差的和主动锻炼不足的患者改用肘关节锻炼仪(CPM)锻炼，本组有2例用此法锻炼效果良好。一般术后4～8周即可恢复肘关节及前臂大部分功能。8周后根据复查X线片骨折愈合情况决定是否加大锻炼力度及恢复正常生活或工作。
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1 吴庆.微型钢板内固定桡骨头及桡骨颈骨折27例.实用骨科杂志,2004，10(5)：471.
2 徐帆,邹开华.丝线内固定治疗43例骨折的体会.成都医药，2004，30(5)：287.
3 单建林.桡神经深支的体表定位及其临床意义.临床解剖学杂志,2004，22(4)：347.
4 杨运平,徐达传,彭田红.肘关节后外侧入路桡骨头颈部手术的应用解剖.中国修复重建外科杂志,2000，14(3)：188.
5 高士濂.实用解剖图谱(上肢).上海：上海技术出版社，1980，132.
