1382例体外循环中温度管理的临床研究

【关键词】  体外循环 低温 复温

    Abstract: OBJECTIVE   To retrospect the clinical technique of temperature management during extracorporeal circulation (ECC). METHODS  1382 cases underwent open heart surgery with ECC were devided into three groups according to the lowest nasopharyneal temperature: mild hypothermia group (32℃-35℃), moderate hypothermia group (26℃-31℃) and deep hypothermia group (＜25℃). After the rectal temperature of all patients was rewarming to 36℃, the difference of rewarming time and rewarming velocity among three groups was compared. RESULTS  The lowest rectal temperature was (34.3±0.7)℃ in mild hypothermia group,(30.2±2.5)℃ in moderate hypothermia group  and (18.7±4.1)℃ in deep hypothermia group. Average rewarming time was (11.3±3.5) min, (28.5±7.6) min and (74.3±20.6) min, respectively. Average rewarming velocity was (0.42±0.17)℃/min, (0.31±0.09)℃/min and (0.21±0.11)℃/min,respectively. These difference among three groups had statistical significance(P＜0.05). All patients recovered well after operation. No surgical death or neurologic complications occurred. CONCLUSION  Rewarming time and velocity during ECC should be carefully considered according to the extent of hypothermia in order to avoid postoperative complications.

    Key words：  Extracorporeal circulation; Hypothermia; Rewarming

    体外循环（extracorporeal circulation，ECC）技术在外科领域的应用越来越广泛，不同手术要求温度不同，流量也不同，为减少各器官功能损伤及术后并发症，应严格控制好温度。特别是应用深低温、中低温技术时复温过程尤为重要。本文对1382例ECC下外科手术患者复温情况进行临床经验分析。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  1997年8月至2007年12月间共有1382例ECC下行外科手术的患者，年龄5～65岁，体重14～105 kg。其中浅低温患者438例，包括房间隔缺损、冠心病；中低温患者785例，包括各类风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病等；深低温患者159例，包括大血管手术、复杂先天性心脏病手术、布加氏综合征（Budd-chiaris Syndrome） 根治术、颅内巨大基底动脉瘤夹闭术等。按最低鼻咽温分为浅低温（32℃～35℃），中低温（26℃～31℃），深低温（＜25℃）三组［1］。

    1.2  ECC方法  ECC全部采用进口人工心肺机STOCKER-Ⅲ型和JOSTRA-20型；进口变温水箱为STOCKER-Ⅱ型和JOSTRA-3型，进口膜式氧合器SAFEMAX、SAFEMINI、TERUMO-CAPIOX·SX；JOSTRA QUADROX HMO2000型。预充液主要成分为乳酸钠林格氏液、羟乙基淀粉代血浆、20%人血白蛋白、NaHCO3和20%甘露醇。术中用药主要有：青霉素或头孢菌素、肝素钠、地塞米松、MgSO4、CaCl2、KCl等。

    ECC复温期间成人动脉灌注流量调控在50～70 ml/（kg·min），小儿调控在80～130 ml/（kg·min）。当直肠温度复至36℃且血流动力学稳定，血气、心电图、电解质等指标正常时方停止ECC［2］。比较各组复温时间和复温速率的差异。

    1.3  统计方法  采用STATA统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

　　2  结  果

    浅低温组直肠温度最低33.6～34.8（34.3±0.7）℃，ECC复温时间7～15（11.3±3.5）min。中低温组直肠温度最低27.6～32.3（30.2±2.5）℃，ECC复温时间19～35（28.5±7.6）min，深低温组直肠温度最低14.6～23.8（18.7±4.1）℃，ECC复温时间51～95（74.3±20.6）min。浅低温组平均复温速率为（0.42±0.17）℃/ min，中低温组平均复温速率为（0.31±0.09）℃/ min，深低温组平均复温速率为（0.21±0.11）℃/ min。三组复温情况见表1。所有患者术后均无并发症出现，痊愈出院。

    3  讨  论

    ECC技术在外科领域的应用越来越广泛，不同的手术要求的温度不同，流量也不同，为减少各器官功能损伤及术后并发症，应严格控制好温度，特别是对于深低温手术，复温过快容易导致脑组织复温不均匀，脑血流和代谢不均衡，使术后神经系统并发症增加［3］，因此复温过程应严格控制复温速率。为避免潜在性问题发生，通常水温与血温的温差不超过10℃为宜［1］；确保水箱温度表和体温表的准确性，以及温度探头所放位置适当。减少人为因素造成的温度误差。浅低温患者复温无特别要求，中低温患者复温开始应注意水温与咽温差小于10℃为宜。不同手术患者不同低温下复温时机掌握也不尽相同，因此灌注师应与术者及时沟通，控制好复温速度，尽可能减少因复温而延长ECC时间。

    浅低温（32℃～35℃）下ECC手术，一般是简单手术，所需ECC时间较短，如不停跳房间隔缺损修补术，停跳但阻断主动脉时间很短的简单先心病手术，还有部分冠状动脉旁路移植术（CABG）等。ECC长短主要取决于术者手术技术的熟练程度及灌注师对复温时间的掌控。过去这类手术多数要在中低温下去完成，经过多年外科技术的不断改进和提高，以及ECC灌注技术的提高和氧和器热交换性能的提高，大大缩短了手术时间及ECC时间。浅低温手术通常复温开始即以38℃～39℃水温通过水毯和血液同步复温，灌注以高流量为宜，待直肠温度升至近36℃时降低流量补充体内容量逐步停机。国外有研究表明ECC后限制性复温有助于减少术后认知障碍。其理论基础在于ECC复温过程中的高温度有可能导致潜在的脑功能损害，由此导致术后认知障碍。他们在大鼠ECC温度管理研究中发现，体外循环中维持32℃浅低温，结合术后限制性复温，即复温至35℃的一组动物，优于常温体外循环组，也优于浅低温术后即复温至37℃的动物。因此认为术中浅低温结合术后限制性复温有助于脑保护［4］。

    中低温（26℃～31℃）下ECC手术，通常是手术时间较长，如风心病的瓣膜置换术，冠心病的冠状动脉旁路移植术，复杂先心病手术等。这些手术较为复杂，术者操作时间会较长，可根据术者要求降低温度，根据手术情况适当调整所需温度，掌握好复温时表1  三组相关数据结果比较注：中低温组与深低温组比较，*P＜0.05机。复温时控制好咽温与水温之差小于10℃，复温速率0.31℃/ min左右为宜，待直肠温度升至近36℃时降低流量补充体内容量逐步停机。

    深低温（＜25℃）下ECC手术，主要是应用一般外科技术难以顺利完成的重大复杂手术，只有借助ECC应用深低温低流量或深低温停循环技术才能完成的手术，如主动脉夹层动脉瘤手术、布加氏综合症根治术、颅内巨大基底动脉瘤夹闭术、肾癌下腔静脉血栓清除术等。深低温低流量或深低温停循环其目的在于尽可能减少或停止手术部位的血供，从而提供给术者较清晰的手术视野，使术者尽快地完成手术。深低温停循环技术核心在于严格把握好停循环的安全时限，一般直肠温度在25℃～20℃可停循环时限为10～20 min，18℃～15℃可停循环时限为30～40 min，＜15℃可停循环时限为40～60min，停循环时间一般不能超过60 min，如60 min内不能完成操作，必须恢复循环5～10 min后再停循环。有作者研究低体重患者手术要求的低流量更容易损害神经系统。他们的动物实验研究发现，在经历22℃ 150 min ECC后， 影像学和组织学检查显示神经损害在ECC后1天，2天，9天分别为64%，30%，0%。损害主要集中在大脑皮质和海马。减少这种损害的主要措施有维持相对高的二氧化碳分压，红细胞压积和血糖水平［5］。深低温手术复温要求比较严格，复温早期调整好水温与咽温，同时控制好肛温与咽温之差小于5℃，并采用分段复温原则；对血液复温的同时，对全身可应用温毯以及适当提高室温，想办法尽可能缩短ＥＣＣ时间；随着机体温度的上升，逐步进入中低温复温阶段，此时可提高复温速率，同中低温复温，控制好相关温差的同时以高灌注流量增加血液热交换为佳，待直肠温度升至近35℃时降低流量补充体内容量逐步停机，为避免停机后体温下降，患者的温毯应持续应用，ICU也应准备温毯，直至患者温度不下降为止。

    本组浅低温组复温时间较短，一般小于10 min，中低温组复温时间稍长，深低温组复温时间则更长。总之，不论哪种低温手术，只要严格控制好温差，掌握好复温速率，针对深低温手术采用分段复温方法对机体非常有益。复温阶段以热交换血液升温同时可应用水毯等方式协助体表复温。

【】
  ［1］ 龙村.体外循环学 ［M］. 北京: 人民军医出版社, 2004.25-28.

［2］ 骆荩,丁振元,李佳春,等.慢性肾功能不全患者的体外循环临床研究［J］.体外循环杂志,2005,3(4):203-205.

［3］ 董培青. 体外循环损伤与保护［M］.北京:人民卫生出版社,2007.125-126.

［4］ de Lange F,Jones WL,Mackensen GB,et al.The effect of limited rewarming and postoperative hypothermia on cognitive function in a rat cardiopulmonary bypass model［J］.Anesth Analg,2008,106(3):739-745.

［5］ Loepke AW,Golden JA,McCann JC,et al.Injury pattern of the neonatal brain after hypothermic low-flow cardiopulmonary bypass in a piglet model［J］. Anesth Analg,2005,101(2):340-348.