重症瓣膜病手术中持续逆行灌注下室颤对心肌保护的影响

【摘要】  目的 探讨持续逆行灌注下低温室颤法在重症心脏瓣膜病心内直视手术中对心肌保护的效果。 方法 实验组（36例）在心脏手术中持续心肌逆行灌注下发生室颤，对照组（43例）在保持心脏跳动下完成手术，对比两组各临床观察指标，并观察各时点冠状静脉窦血和术后静脉血肌酸激酶(CK)、心肌型肌酸激酶同功酶(CKMB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)的变化情况。结果 两组各死亡两例。两组术中转机时间、术后呼吸机辅助时间、正性肌力药物的使用情况、心律失常的发生率及ICU停留时间等均无显著性差异(P＞0.05)；两组相应各时点CK、CKMB、cTnI的检测值均无显著性差异(P＞0.05)；而在术后输血及血尿发生率方面的比较两组则有明显差异(P＜0.05)。结论 低温室颤法由于不阻断心肌血流即使发生长时间室颤，仍为重症心脏瓣膜病患者术中提供了较好的心肌保护效果。

【关键词】  体外循环 心肌保护 低温室颤法 重症瓣膜病

    Abstract: OBJECTIVE   To evaluate of ventricular fibrillation myocardial protection underwent open-heart surgery on the severse  valvular heart disease with continuous converse  perfusion.   METHODS  The treatment group (n=36) was taken place ventricular fibrillation under continuous converse perfusion, the contronl group (n=43) was operated on perioperative beating heart, CK, CKMB, cTnl levels were compared in blood samples taken from coronary and sinus vein.  RESULTS  Two patients died perspectively in two groups. There was no difference in two groups at the operating time and the duration of intubation (P＞0.05).  There was no significant change in the expression of CK,CKMB,cTnl levels (P＞0.05).  There was significant change in the the happening rate of blood transfusion and hematuria after operation (P＜0.05). CONCLUSION  As it did not interdict the heart blood, ventricular fibrillation for a long time can offer good myocardial protection on the severse valvular heart disease. 

    Key words：  Extracorporeal circulation; Myocardial protection; Hypothermic ventricular fibrillation; Severe valvular heart disease

    重症瓣膜病患者，由于病程长，心功能差，术中术后易出现复苏困难、心律失常以及低心排等并发症；根据目前国内外报道，术后早期死亡率仍高达5%～10%［1-3］。因此，加强对重症瓣膜病体外循环 (extracorporeal circulation,ECC)术中心肌保护极为重要。本文旨在探讨低温室颤法对重症瓣膜病ECC术中的心肌保护效果。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  自2004年8月至2006年11月,79例风湿性重症瓣膜病患者中，男38例，女41例；年龄17～63(33.3)岁；体重31.6～72.3(48.7)kg。心功能Ⅱ～Ⅲ级44例，Ⅲ级23例，Ⅳ级10例。心胸比率0.47～0.85，0.70以上者57例，合并有左房血栓者31例。左室射血分数(EF)41%～67%，左室舒张末径(LVED)27～83 mm。将79例风湿性重症瓣膜病患者随机分成实验组（36例）及对照组（43例）。

    1.2  ECC及心肌保护方法  均在气管插管静脉复合麻醉下手术。常规建立ECC，转机后阻断上、下腔静脉，阻断升主动脉并经冠状静脉窦持续心肌逆行灌注。实验组：中低温（鼻咽温度27℃～28℃），转流量2.0～2.4 L/(min·m2)，冠状静脉窦逆行灌注流量200 ～ 350 ml/min，逆行灌注压40～60 mmHg，于心脏细微颤动中完成瓣膜置换手术。对照组：浅低温（鼻咽温度32℃±1℃），转流量2.4～3.0 L/(min·m2)，于心脏跳动中完成瓣膜置换手术。两组均根据ECC术中平均动脉压（MAP）调整转机流量，使MAP维持在60～80mmHg。两组心内主要操作完成后即开始复温至36℃～37℃，心脏手术完毕即可停机，并视患者心功能情况决定是否需要作辅助循环。

    1.3  观察指标  两组患者均观察记录ECC时间、血尿发生率、术后输血、心脏停跳及复苏情况以及术后正性肌力药物应用等情况，并于术前(转流前)、术中（转流60 min）、术毕、术后6 h、24 h和48 h分别抽取静脉血，应用德国产的ACS:180全自动化学发光免疫分析系统和Olympus Au1000自动生化分析仪，测定各个不同时点血液肌酸激酶(CK)、心肌型肌酸激酶同功酶(CKMB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)的浓度。具体见表1。

    1.4  统计学处理  实验数据采用SAS10.0统计软件包,应用重复测量的方差分析及t检验，数据以均数±标准差(±s)表示，P＜0.05有显著性差异。

　　2  结  果

    两组病例性别、年龄、体重、病种、术式和术前心功能等临床资料无明显差别（P＞0.05)。两组ECC时间为85～160min；术中心室颤动时间为56～110(76)min。术中血尿发生情况：实验组有5例（5/36），对照组为10例（10/43）；实验组有19例术后需要输血（19/36），而对照组术后输血27例（27/43），两组比较有明显差异性(P＜0.05)。两组术中转机时间，术后呼吸机辅助时间、正性肌力药物的使用及心律失常的发生情况等无显著性差异（P＞0.05)；两组在术前、术毕及术后6 h、24 h和48 h的血浆肌钙蛋白和肌酸激酶的水平均无显著性差异（P＞0.05)。对照组术后发生瓣周漏1例。两组手术各死亡2例，分别死于低心排血量及急性肾功能衰竭。具体见表2。

    3  讨  论

    重症瓣膜病患者多数为联合瓣膜病变，或合并表1  两组不同时点心肌酶检测值变化情况表2   两组术中及术后临床指标的对比注：与对照组比较*P＜0.05

    其他心脏疾患，如左房血栓、冠状动脉缺血性心脏病，或为二次换瓣等。由于病史长，术前心功能差，多有反复心衰发作史。手术操作复杂、时间长，术后易出现复苏困难、心律失常或低心排等并发症，故加强术中的心肌保护尤为重要。

    本文结果显示，实验组与对照组相比无论是临床各项指标还是心肌酶的主要生化指标均无显著性差异(P＞0.05)。故认为中低温室颤法与浅低温心脏不停跳同样具有较好的心肌保护效果，可提高手术的成功率，促进心功能康复。而在术中血尿发生率术后及输血方面的比较两组则有明显差异(P＜0.05)，故认为按实验组方法可减少手术后输血率，因而能够促进机体的恢复并能减轻患者的负担。

    近些年来，利用低温诱导室颤性停搏进行心脏手术取得良好的心肌保护效果，该技术逐渐引起人们的重视［4-7］。其理论基于：低温室颤性停搏技术由于不阻断心肌血流，使心肌始终处于一种灌流状态，心肌及时摄取足够的氧和代谢基质，冲走代谢产物，避免了心肌缺血/再灌注损伤；避免因循环阻断而引起的血液粘滞度增高，细胞成分聚集沉淀，堵塞毛细血管，进而增加微循环阻力；避免了因血液有形成分沉淀、贴壁，使白细胞、血小板激活，释放一系列血管活性物质，继而导致的血管痉挛，血栓形成。实验结果表明，影响冠脉血流量的主要因素是主动脉压和心腔内压之间的压力差以及冠状循环的阻力，并且，心脏的能量消耗主要是由心脏机械作功、心壁张力和心肌温度三部分组成。当主动脉压维持在10.66 Kpa和心腔充分引流时，低温室颤对心脏维持良好的冠状循环发挥了重要的作用。中度低温及心包腔浸泡冰盐水既可诱导室颤的发生，又可降低心肌氧耗量，同时避免了深低温和高钾停搏液对心肌纤维和心脏微循环的损害作用。

    术中发现，实验组中患者的心脏大多于ECC鼻咽温度降至30℃左右时出现室颤，继续降温至27℃～28℃维持，心包腔浸泡冰盐水后，此时发现室颤变为细微的颤动，心肌柔软，心内术野显露彻底，十分有利于手术的操作。与对照组相比较，该方法由于中低温降低了转机流量使回心血量减少，心内术野变得更清晰、心内手术的操作更精细。而术中良好的暴露是手术成功关键，特别是再次手术病人。因此，实验组术后无一例发生瓣周漏。同时，心肌柔软使得手术的可操作性变得更强，减少了副损伤。另外，双瓣膜置换术由于ECC时间较长，对血液成分造成一定的破坏特别是对凝血功能有一定的影响；而术中采用中低温因降低流量可达到减轻转机及负压吸引对血液有形成分的破坏，使血尿的发生概率大大减少。

【】
  ［1］ Scott WC,Miller DC,Haverich A,et al.Operative risk of mitral valve replacement:discriminant analysis of 1329 procedures ［J］. Circulation,1985,72(3 Pt 2):108-119.

［2］ 耿振江.二尖瓣置换613例10年临床经验 ［J］.中华外科杂志,1989，(1):5.

［3］ 张镜方，肖学钧，蔡增欣，等.二尖瓣主动脉瓣并三尖瓣病变的外科 ［J］.中华胸心血管外科杂志,1996，12(4):193.

［4］ Akins CW.Noncardiopolegic myocardial preservation for coronary revascularization ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,1984,88(2):174-181.

［5］ Cox JL,Anderson RW,Pass HI,et al.The safety of induced ventricular fibrillation during cardiopulmonary bypass in nonhypertropied heart ［J］.J Thorac Cardiovase Surg,1997,74(3):423-432.

［6］ Baird RJ,Dutka F,Okumori M,et al.Surgical aspects of regional myocardial blood flow and myocardial pressure ［J］. J Thorac Cardiovasc Surg,1975,69(1):17-29.

［7］ Ting W,Spotnitz AJ,Mackenzie JW,et al.Protection of theacutely injured heart- deleterious effects of hypothermia ［J］.J Surg Res,1994,56(1):108-111.

［8］ 吴锋耀，方海宁，冯琦云，等.体外循环下不停跳及持续逆灌心肌保护效果临床研究 ［J］. 体外循环杂志,2005，3（3）：172-174.