用Sonoclot分析仪测评体外循环后凝血功能的改变

【摘要】  目的 用Sonoclot凝血和血小板功能分析仪观察心脏直视手术体外循环前、后凝血功能的改变。方法 选择20例体外循环下心脏手术患者，麻醉前及首次鱼精蛋白中和肝素后10 min取静脉血用Sonoclot分析仪检测全血凝血和血小板功能，并进行激活全血凝固时间(ACT) 测定。结果 体外循环前后ACT差异无显著性(P=0.27)，而使用玻璃珠作为促凝剂的检测试剂盒(gb-ACT Kit)术后明显高于术前(P<0.01)，凝血速率(CR)术后明显降低(P=0.01)，血小板功能(PF)降低但无显著差异(P=0.50)。结论 Sonoclot分析仪能够早期检测体外循环后凝血功能的改变，是一种较为敏感的床边检测方法。

【关键词】  凝血；血小板；激活全血凝固时间；体外循环;心脏手术

    Abstract: OBJECTIVE   To evaluate coagulation function after extracorporeal circulation（ECC） with Sonoclot analyzer in open heart surgery. METHODS  20 patients were studied  with activated clotting time(ACT) assay and Sonoclot analyzer before and after ECC. RESULTS  ACT and Sonoclot values were in normal level preoperatively. After ECC,gbACT was significantly increased (P=0.009) compared to the value before anesthesia,clot rate (CR) was significantly lower (P=0.01) than that preoperatively, platelet function (PF) was slightly decreased (P=0.50),and ACT was slightly increased (P=0.27). CONCLUSION  Sonoclot analyzer is able to diagnose early coagulation dysfunction after ECC. It's more sensitive than ACT.

    Key words：  Coagulation；Platelet；Activated clotting time；Extracorporeal circulation;Cardiac surgical procedures

    体外循环(extracorporeal circulation,ECC)会导致心脏直视手术患者术后凝血功能的改变，不同的检测仪器测定凝血功能改变的敏感性和稳定性不同［1-3］。本文用Sonoclot凝血和血小板功能分析仪观察心脏直视手术ECC前、后凝血功能的改变，与常规激活全血凝固时间(activated clotting time,ACT)进行对比，为进一步临床应用提供资料。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  选择20例ECC下心脏直视手术患者，术前均无血液系统及严重肝、肾疾病，近1周无抗凝剂应用史。其中男14 例，女6例；年龄21～65(49.1±12.2)岁；体重47～83(65.1±12.4)kg。术前血红蛋白(Hb)(13.6±0.9)g/L，血小板计数(190.7±47.8)×109/L。其中二尖瓣置换手术6例，主动脉瓣置换手术2例，双瓣置换手术4例，冠状动脉旁路移植术8例。

    1.2  麻醉和ECC方法  常规芬太尼静脉复合麻醉，肝素静脉注射全身肝素化(400 IU/kg)，ACT>480s作为转机指标。ECC中使用进口膜式氧合器(Jostra，German)和国产动脉微栓过滤器，管路内先充入CO2，用2 000 ml乳酸林格氏液进行预充排气，再加入1 000 ml血定安，排除多于液体，总预充量1 500ml，机内肝素2 000 IU。浅低温全流量进行非搏动灌注，4∶1血液停搏液灌注保护心脏，术中常规应用抑肽酶500万单位，停机后1∶1鱼精蛋白中和肝素，如渗血较多追加鱼精蛋白，必要时输入新鲜血浆。

    1.3  标本检测  麻醉前及首次鱼精蛋白中和肝素后10 min取静脉血用Sonoclot分析仪(Sienco Inc. USA)检测全血凝血和血小板功能，使用玻璃珠作为促凝剂的检测试剂盒(gb-ACT Kit)，同时进行常规ACT测定(HEMOCHRON Jr. Signature，USA)。Sonoclot分析仪检测是将0.36ml血液标本加入已经在37℃预热的检测杯中，按下开始开关，磁性搅拌器自动转动混匀激活剂和血液，混合完成后盖上激活头，探针在装有血液样本的检测杯中上下振动，当探针遇到阻力被传感器检测到时，检测信号传递到机中，所记录下的凝血信号值对应当前时间的曲线即为Sonoclot曲线。其参数包括：gbACT，即血样开始检测到初始血凝块形成所需时间，其值因凝血因子缺乏或(和)抗凝剂存在而延长。凝血速率(CR)，即血块初始形成到达一定强度的速度，测量单位为每分钟凝结信号的变化值(U/min)，CR值降低代表纤维蛋白原缺乏。血小板功能(PF)，即用凝血块收缩强度和时间判断血小板功能，主要取决于血小板的质和量，其值由软件自动计算得出。

    1.4  统计方法  应用SPSS 14软件进行统计分析，t检验比较ECC前后各参数的差异，测定值以均数(±s)表示，P<0.05为有统计学意义。

  2  结  果

    本组患者ECC时间32～190(94±47)min，升主动脉阻断时间20～155(71±39)min，停机后Hb 8.5～9.8(9.0±0.3)g/L，16例开放升主动脉阻断后自动复跳，4例需除颤复跳，患者术后无二次开胸止血，无死亡病例。

    ECC前后Sonoclot分析仪参数和ACT值见表1。首次鱼精蛋白中和肝素后的ACT比ECC前有所延长，但无显著统计学差异，而gbACT术后明显高于术前(P<0.01)，CR术后明显降低(P=0.01)，PT降低无显著差异。

    3  讨  论

    临床ECC中常用ACT作为全身肝素化和鱼精蛋白中和肝素效果的检测指标，ACT大于480s作为转机指标，鱼精蛋白中和肝素后ACT恢复到术前水平认为肝素中和满意。不同的ACT测定仪其敏感性和稳定性存在差异，需要结合临床实际综合判断。临床中常常面对用ACT难以解释的出血，尤其对长时间转机和创伤较大的手术如大血管手术，只能按常规盲目给与血液制品和止血药物，迫切需要借助其他试验方法进行快速鉴别。1889年Hayem首先提出血液粘度的改变是凝血功能检测的基础。1910年Koffmann发明了凝血粘度仪可以连续检测凝血过程中血液粘度的变化。1975年von Kaulla等最先描述了Sonoclot，用小探针在血样本内以超声频率振动，检测血栓形成对探针运动的阻抗，以图形的方式描记出来［4］。血凝块的物理特性(形成速率、血块强度和稳定性)决定患者是否具有正常的凝血功能，Sonoclot分析仪是以物理的方法直接检测全血凝血的全过程，也是最早获得美国FDA批准的凝血检测仪器，临床上多用于肝移植术后患者凝血功能的监测。

    ECC中由于血液与人工材料相接触、血小板和白细胞被激活并脱颗粒、凝血因子的缺乏、血液丢失和稀释、低温、物理损伤、肝素和鱼精蛋白复合物的作用，常常伴有术后出血。单纯检测ACT并不能准确判断出血原因，本组发现虽然术后首次鱼精蛋白中和肝素后ACT基本恢复到了术前水平，但对应的gbACT术后明显增高，提示Sonoclot分析仪用机-电转换信号能够更加精确的反应血栓形成的过程，其灵敏性高于ACT仪，因使用玻璃珠作为激活剂，检测时间相对较长，难以替代传统的ACT仪。gbACT过分延长提示凝血因子缺乏或样本含有肝素，可能有出血倾向，需要补充凝血因子或鱼精蛋白。同样CR的术后降低提示纤维蛋白原的术中消耗，术中有微血栓形成，但血小板功能变化不明显，表1  ECC前、后Sonoclot参数和ACT值 这可能与我院常规使用抑肽酶保护血小板功能有关，也可能因ECC时间短，血小板仍处于激活状态。如果术后血小板功能明显降低，结合临床出血情况，可补充血小板，增加有效血小板数量，加强凝血功能。临床出血难以判断为凝血功能异常或外科性出血，可以使用Sonoclot凝血和血小板分析仪进行鉴别，指导临床合理使用血制品和止血剂，减少盲目性应用，节约血液资源，降低住院费用［5］。

    Sonoclot分析仪目前已有含肝素酶的检测杯，可以检测出血样本中是否存在低浓度肝素，但需要两台仪器同时检测，这对于术后输入机器余血是否影响凝血功能，是否存在肝素反弹有鉴别意义，也可早期预测术后出血［6］。Sonoclot分析仪还有含高岭土激活剂的检测杯(kACT)，可以快速检测出ACT，便于临床使用［7］。也提供对抑肽酶不敏感的检测杯(aiACT)以降低术中使用抑肽酶对检测结果的影响［8］。

    Sonoclot分析仪能够提供全血凝血状态的全过程信息，为临床提供了另一种快速的床边检测方法，其敏感性优于常规ACT仪。

【】
  ［1］ 王仕刚, 倪虹, 龚庆成. 用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变 ［J］. 中华胸心血管外科杂志， 2003，19(5): 272-274.

［2］ Miyashita T,Kuro M.Evaluation of Platelet Function by Sonoclot Analysis Compared with Other Hemostatic Variables in Cardiac Surgery ［J］. Anesth Analg，1998，87（6）:1228-1233.

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［4］ Hett DA,Walker D,Pilkington SN,et al. Sonoclot analysis ［J］. Br J Anaesth，1995,75(6):771-776.

［5］ Kamada Y,Yamakage M,Niiya T,et al. Celite-activated viscometer Sonoclot can measure the suppressive effect of tranexamic acid on hyperfibrinolysis in cardiac surgery ［J］. J Anesth， 2001，15(1):17-21.

［6］ Yamada T,Katori N,Tanaka KA,et al. Impact of Sonoclot hemostasis analysis after cardiopulmonary bypass on postoperative hemorrhage in cardiac surgery ［J］. J Anesth， 2007， 21(2): 148-152.

［7］ Dalbert S,Ganter MT,Furrer L,et al. Effects of heparin, haemodilution and aprotinin on kaolin-based activated clotting time: in vitro comparison of two different points of care devices ［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2006，50(4):461-468.

［8］ Ganter MT,Monn A,Tavakoli R,et al. Monitoring activated clotting time for combined heparin and aprotinin application: in vivo evaluation of a new aprotinin-insensitive test using Sonoclot ［J］. Eur J Cardiothorac Surg， 2006，30(2):278-284.