绝经后女性类风湿关节炎患者骨密度的临床研究

                   作者：臧谋圣，张林杰，徐胜前，徐建华，李群

【摘要】  目的 探讨绝经后女性类风湿关节炎（RA）患者骨密度（BMD）的变化及其骨质疏松（OP）的发生情况。方法 采用双能X线骨密度仪，测量45例女性RA患者（绝经前26例和绝经后19例）和45例正常女性（绝经前24例和绝经后21例）的前臂、腰椎2～4以及股骨颈、Ward区和大转子的BMD，并同时测定RA患者各临床及实验室指标。结果 19例绝经后女性RA患者中，11例患者（57.9%）有至少1个检测部位为OP，7例患者（36.8%）表现为至少1个检测部位骨量低下，总体骨量丢失较绝经前RA患者明显（P<0.000 1），与正常绝经后女性无差别（P>0.05）。除桡骨远端外，绝经后RA患者各测定部位BMD均低于绝经前患者（P<0.05）；绝经后女性RA患者股骨Ward区和2～4BMD低于正常绝经后女性（P<0.05），其余各测定部位的BMD与正常绝经后女性间差别无统计学意义（P>0.05）。Logistic Regression分析显示绝经：OR=14.144 [(2.303-86.877)，P=0.004]为女性RA患者骨质疏松发生的相关因素。结论 绝经后女性RA患者的BMD明显降低，骨量丢失较绝经前RA患者明显。绝经和关节炎的严重程度为女性RA患者OP发生的危险因素。

【关键词】  类风湿关节炎； 骨密度； 骨质疏松

    Abstract： Objective  To investigate the change in bone mineral density (BMD) and the prevalence of osteoporosis (OP) in postmenopausal female patients with rheumatoid arthritis (RA).Methods  BMD of non?dominant forearm, lumbar vertebrae (L2-4) and hip were measured by dual energy X?ray absorptiometry in 45 female patients with RA (26 premenopausal, 19 postmenopausal) and in 45 healthy female subjects (24 premenopausal, 21 postmenopausal). Clinical or laboratory indexes were also measured in the meantime.Results  The total bone loss of postmenopausal female patients with RA was severer than that of premenopausal patients (P<0.0001), and was similar to that of normal postmenopausal female subjects (P>0.05). BMD of all the detected sites were significant lower in the postmenopausal female patients with RA than in the premenopausal patients (P<0.05) except BMD of nondominant forearm. BMD of Ward domain and greater trochanter of hip in postmenopausal female patients with RA was significant lower than that in the normal postmenopausal female (P<0.05). Logistic regression analysis showed that menopause was a factor correlated with osteoporosis in female patients with RA [OR=14.144 (2.303-86.877), P=0.004].Conclusion  There is obviously reduction in BMD in postmenopausal females with RA. The total bone loss is severer, compared with that of premenopausal patients. Menopause and joint inflammation are risk factors which help to develop OP in female patients with RA.

    Key  words： rheumatoid arthritis; bone mineral density; osteoporosis

    类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性进行性可导致骨质破坏的自身免疫病，报道RA患者中骨密度（Bone Mineral Density，BMD）的降低和骨质疏松（Osteoporosis，OP）的发生均比正常人更常见[1～2]。研究认为雌激素是骨质疏松发生的重要因素，绝经已经成为女性原发性OP中最常见的原因；对于绝经后女性RA患者来说，除了具有导致原发性OP的危险因素外，RA疾病本身也可增加OP的机会，因此绝经后女性RA患者可能成为RA患者中发生OP的高危人群，骨折的风险亦将大大增加。本研究测定了45例女性RA患者（19例绝经后和26例绝经前）BMD的变化，旨在探讨绝经后女性RA患者OP的发生情况及相关因素，为临床防治提供依据。现将结果报告如下。

     1．1  一般资料  符合1987年美国风湿病学院关于RA分类标准的45例女性患者，其中绝经后19例和绝经前26例，均为安徽医科大学第一附属风湿科住院病人，年龄16～73岁，平均（46.5±15.6）岁，病程1月～38年，平均（4.9±7.3）年，平均体重指数[体重/（身高）2]为（20.8±4.0）kg/m2 。无长期服用雌激素、雄激素、抗凝剂及影响骨代谢的药物史；无严重肾功能损害、甲状腺、甲状旁腺等疾病。健康女性对照组45例，其中绝经后21例和绝经前24例，年龄24～74岁，平均（47.8±14.2）岁，平均体重指数为[（22.1±2.9）kg/m2]。对照组与RA组在年龄上相匹配，体重指数无统计学差异(P>0.05)。

    1．2  方法

    1．2．1  骨密度测定  采用法国DMS公司的双能X线骨密度仪，测量非优势臂：前臂（Forearm）中远1/3处，腰椎（Lumbar）2～4前后位以及股骨颈（Neck）、Ward区和大转子（Greater Trochanter，GT）的骨矿含量，以g/cm2 表示。

    1．2．2  骨质疏松症诊断标准  参照人骨质疏松症推荐诊断标准[3]，如有1个或1个以上部位BMD值低于正常同性别峰值1个标准差则诊断为骨量减少，低于正常同性别峰值2个标准差则诊断为骨质疏松症。将所有病例分成3组：骨量正常、骨量减少和骨质疏松组。

    1．2．3  临床指标测定[4]  测定RA患者的双手平均握力，关节功能（分4级）和X线分期（分4期），采用健康评价表（Health Assessment Questionnaire，HAQ）平均积分对RA患者进行日常生活能力评估。

    1．2．4  实验指标测定  血沉（ESR）采用魏氏法，血清类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）等均采用生化分析仪检测。

    1．3  统计学方法  所有数据均采用SPSS软件处理。变量资料数据以x±s表示，组间比较用t检验，计数资料组间比较用χ2检验，等级资料组间比较采用ridit分析，相关性研究采用Logistic Regression分析。

    2  结果

    2．1  绝经后女性RA患者与健康组间BMD比较  19例绝经后女性RA患者中，骨量正常者1例（5.3%）、骨量减少者7例（36.8%），OP者11例（57.9%），其构成比与绝经后健康女性组(5例、4例、12例)比较，差异无统计学意义(ridit分析，z=0.466，P=0.641)。组间BMD比较结果显示：绝经后女性RA患者股骨Ward区和l2～4BMD低于绝经后健康女性（P<0.05），其余各测定部位的BMD与绝经后健康女性间差别无统计学意义（P>0.05），详见表1。表1  绝经后女性RA患者与健康组间各部位BMD比较

    2.2  绝经后与绝经前女性RA患者间BMD比较  26例绝经前女性RA患者中，骨量正常者组13例（50.0%）、骨量减少者9例（34.6%），OP者4例（15.4%），其构成比与绝经后女性RA患者组(1例、7例、11例)比较，差异有显著统计学意义(ridit分析，z=3.392，P=0.000 69)。组间BMD比较结果显示：除桡骨远端外，绝经后女性RA患者其余各测定部位的BMD均低于绝经前女性RA患者（P<0.05～0.005），详见表2。表2  绝经前后女性RA患者间各部位BMD比较

    2.3  绝经前后女性RA患者间各关节炎活动性指标比较  26例绝经前和19例绝经后女性RA患者间反映关节炎活动性的临床和实验室指标比较见表3，结果显示各指标间差别无统计学意义（P>0.05）。表3  绝经前后女性RA患者间疾病活动性指标比较

    2.4  多因素分析  将45例女性RA是否发生骨质疏松作为二项分类应变量（0=非骨质疏松，1=骨质疏松），以年龄、是否绝经(0=未绝经，1=已绝经)、体重指数、关节功能、X线分级、握力、关节压痛数和肿胀数、HAQ、ESR、RF、CRP等指标作为自变量，采用Logistic Regression模型进行多因素分析，结果显示绝经：OR=14.144[(2.303～86.877)，P=0.004]为女性RA患者骨质疏松发生的相关因素。

    3  讨论

    OP在RA患者中普遍存在，而且是RA患者骨和关节侵犯的一种早期表现，国外的研究早已证实RA患者中存在较高的OP的发生率，2000年Haugeberg等[5]首次进行大样本的研究，报道RA患者中OP的发生率是正常人的2倍。研究认为RA中存在两种OP的形式[6]：近关节端或关节周围的OP和全身性OP，其发生的机制是多因素的，可能与关节炎本身的活动性、活动受限、体重及药物如糖皮质激素等有关[7]。绝经后女性RA患者除了上述原因外，由于雌激素水平下降、高龄、活动减少和营养状况差等导致原发性OP的危险因素存在，更易罹患OP。

    本研究采用双能X线骨密度仪测定绝经后女性RA患者前臂中远1/3处，L2～4以及股骨颈、Ward区和大转子的骨矿含量，结果发现绝经后女性RA患者中骨质疏松的发生率为57.9%（11/19），与绝经后健康女性组中OP的发生率57.1%（12/21）相近，但明显高于绝经前女性RA患者中OP的发生率15.4%（4/26），显示绝经后女性RA组OP的发生率为绝经前RA患者的3.76倍，结合绝经前后女性RA患者间各关节炎活动性指标无差别的结果，可以看出，绝经是女性RA患者OP发生的主要原因，而且Logistic Regression分析结果更提示绝经是女性RA患者OP发生的独立危险因素，此与国内周惠琼等研究结果一致[8]。从绝经后女性RA患者和绝经前女性RA患者、绝经后健康女性间各部位的BMD比较看，其BMD降低主要表现在腰椎和股骨区，而非桡骨远端，与国内徐浩等研究结果相同[9]，更提示RA患者中绝经后OP具有与原发性OP中绝经后OP一致的特点，雌激素水平的下降在引起绝经后女性RA患者全身性低骨量中仍起着主导的作用。

    Laan等[10]和Goldring等[11]研究认为RA患者存在关节周围OP，且其与关节炎本身状况之间具有一定的联系，但本研究中不但无绝经后女性RA患者和绝经后健康女性间桡骨远端BMD的差别，更无绝经后RA患者和绝经前RA患者间桡骨远端BMD的差别，且绝经前后女性RA患者间各关节炎活动性指标亦无差别，可见关节炎本身并不影响绝经后女性RA患者的BMD变化。

    由此可见，半数以上的绝经后女性RA患者中存在着OP，其BMD的降低主要表现在腰椎和股骨区，绝经是其BMD的降低和OP发生的独立危险因素。这提醒我们要重视作为RA的一个常见表现OP的早期预防和治疗，对绝经后女性RA患者进行早期的雌激素替代治疗，从而最大限度地防止OP的发生。

【】
  [ 1] Deodhar AA, Woolf AD. Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis: a review[J]. Br J Rheumatol, 1996,35:309-322.

[ 2] 林志翔，戴禄寿，郑良成，等.正清风痛宁对类风湿性关节炎的治疗价值[J].临床军医杂志,2007,35(2):245-247.

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[ 4] 中华人民共和国卫生部. 新药(西药)临床研究指导原则汇编[C]. 北京: 人民卫生出版社. 1993.107-122.

[ 5] Haugeberg G, Uhlig T, filch JA, et al. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: result from 394 patients in the olso county rheumatoid arthritis register[J]. Arthritis Rheum, 2000,43:522-530.

[ 6] Deodhar AA，Woolf AD．Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis：a review[J]．Br J Rheumatol，1996,35：309-322．

[ 7] Gough AKS, Lilley J, Eyre S, et al.Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis[J]. Lancet, 1994,344:23-27.

[ 8] 周惠琼,姚如愚,RK Will.绝经后女类风湿关节炎患者骨密度变化影响因素分析[J].中日友好学报, 2007,2l: 131-134.

[ 9] 徐 浩, Eichstaedt H．绝经后女性类风湿性关节炎患者腰椎和股骨近端骨密度测量[J]. 中国骨质疏松杂志, 1998,4:17-19.

[10] Laan RFJM, Buijis WCAM, Verbeek ALM, et al. Bone mineral density in patients with recent onset rheumatoid arthritis: influence of disease activity and functional capacity[J]. Ann Rheum Dis, 1993,52:21-26.

[11] Goldring SR，Gravallese EM．Mechanisms of bone loss in inflammatory arthritis: diagnosis and therapeutic implications[J]. Arthritis Res，2000,2:33-37.