Dynesys系统治疗腰椎间盘突出症1例
【关键词】 腰椎间盘突出症；Dynesys系统
病人，女，45岁。腰痛伴左下肢放射痛并间歇性跛行1年，加重2月。查体：患者跛行步态步入病房，脊柱无畸形，腰椎活动度屈伸50～0～15(中立位标记法，后伸诱发左下肢放射痛)，L4～5椎间隙压痛明显并向左下肢放射痛，左脚踝、足背、足跟及腘窝感觉减退，双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、伸口止母 肌及腓骨肌肌力V级，肌张力未见异常，双侧膝腱反射、右跟腱反射正常，左跟腱反射消失，babinskin征(-)，膝上10 cm 周径左39 cm 右42 cm，左侧直腿抬高试验40°阳性，左股神经牵拉试验阳性；辅检腰椎MRI示：腰椎曲度变直，L4～S1椎间盘信号明显减低，椎间隙无明显狭窄，轴位L4～S1椎间盘分别向后正中及左后方脱出，压迫相应硬膜囊前缘及左侧神经根，侧隐窝闭塞，椎管狭窄变形。腰椎X片：椎体曲度变直，椎旁可见轻度骨质增生，椎间隙无变窄，椎旁软组织无肿胀。初步诊断：（1）L5～S1椎间盘突出症（2）腰椎管狭窄症。
手术方法采用全身静脉麻醉，俯卧位，后正中切口，首先，利用椎后解剖标志定位，置入椎弓根螺钉；术中固定范围给予左侧L5椎板间开窗减压，将L5～S1椎间盘髓核摘除并将受压且活动度差之S1神经根管出口扩大，预防侧隐窝狭窄或神经根受压，然后，在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下，测量左右两侧上下椎弓根螺钉间距离，按所测长度截取需要的椎间管状袖套长度，最后，将聚乙烯带套入管状袖套和上下椎弓根螺钉间，收紧聚乙烯带后以小螺钉锁牢。
术后患者腰痛并左下肢放射痛症状消失，左下肢活动自如、无感觉减退区域。oswestry功能评分，术前37分，术后1周19分(满分45)；VAS评分，术前8分，术后1周2．5分(满分10)。
讨论 Dynesys系统的适应证：Dynesys可单独用在腰椎退变性疾病、复发性椎间盘突出和轻度不稳，尤其是腰痛较腿痛明显、不适合康复或非手术无效的患者[1]。较好适应证是：轻度退变性滑脱或退变性椎间盘疾病伴脊柱不稳，退变性椎管狭窄需要广泛椎板切除减压术和椎间盘突出伴脊柱屈曲不稳[2]。制造商推荐以下适应证：骨骼成熟的腰椎1～5个连续节段，无须植骨融合，包括：早期的椎间盘疾病和脊椎关节病伴有：(1)椎间盘源性疾病伴脊柱活动减少；Ⅰ度退变性后移位；(2)椎间盘源性疾病伴脊柱活动过度；Ⅰ度退变性前移位；(3)Ⅰ度退变性假滑脱；(4)单或多节腰椎管狭窄；此外，中有作者[1,3]还用于Ⅰ度峡部不连性滑脱，但峡部缺损需修复和用钢丝经两侧椎弓根螺钉、棘突固定；将弹性固定与强制性固定融合一起用于预防边缘区域病变，以减少临近节段椎间盘应力。
Dynesys系统的禁忌证：(1)Ⅱ度及Ⅱ度以上峡部不连性或退变性滑脱；(2)退变性侧弯>10°；(3)颈、胸椎；(4)单侧；(5)以往融合节段；(6)局部骨肿瘤；(7)明显骨质疏松；(8)椎体骨折、脱位和感染；(9)椎弓根直径较小或各种原因骨缺损致置入椎弓根螺钉困难等[5]。
Dynesys系统[4]类似于Graf纽带，由钛质的椎弓根钉、聚酯绳、聚碳酸盐氨基甲酸乙酯圆柱形中空间隔物构成，聚酯绳固定于椎弓根钉钉尾之间，间隔物穿附于聚酯绳之上，聚酯绳拉紧到间隔物允许的程度。在屈曲的情况下，聚酯绳可限制脊柱的活动并减轻椎间盘载荷；在伸直的情况下，间隔物可抵抗压缩力。不同于Graf纽带，Dynesys系统缺乏保持腰椎前凸的机制，间隔物的撑开作用将导致腰椎前凸的丢失[5]。生物力学试验[6]表明，Dynesys系统相比坚强的内固定，可以给固定节段提供足够的稳定性和一定的活动度，尤其是后伸时活动范围接近正常。Stoll等[4]报道一项多中心、前瞻性临床研究Dynesys系统适应证为腰椎管狭窄、腰椎滑脱、椎间盘突出、脊柱翻修手术，结果显示oswestry功能障碍指数由术前的55．4％下降到术后的22．9％；认为Dynesys系统治疗退变性腰椎疾病是安全、有效的。Grob等[7]近期报道的一项回顾性研究显示，一组退变性腰椎疾病患者行Dynesys固定术并经2年以上随访，只有一半患者认为手术有帮助，少于一半患者在功能上有提高，随访期内19％患者需要再次手术，总体结果不如以往脊柱融合术治疗类似疾病的效果。Schnake等[8]对26例Ⅰ或Ⅱ度退变型腰椎滑脱患者行椎板减压、Dynesys固定术，其中24例随访至少2年，VAS评分均值由术前的80降到23，平均步行距离由术前的250 m 提高到1 000 m 以上：认为Dynesys系统治疗Ⅰ、Ⅱ度退变性腰椎滑脱的临床效果类似于脊柱融合、椎弓根固定术，但可避免供骨区并发症的发生。Putzier等[9]将Dynesys系统运用于椎间盘突出髓核摘除术后患者，结果表明患者的短期疗效与只做髓核摘除术的相似，而中期疗效优于后者，还可以有效地阻止手术节段椎间盘退变的。殷渠东等[3]报道一组13例Dynesys治疗腰椎退变和不稳的病人，结果oswestry评分至最后随访改善到24～53分，平均31．3分；参照nakai标准，优5例，良5例，可2例，差1例；无螺钉弯曲或断裂，差者1例术后1年再次行椎管探查、改行强直性固定融合。至于Dynesys系统治疗腰椎退行性疾病临床结果的差异可能与适应证较宽泛有关。该项技术仍须多中心、前瞻性随机的临床研究，从而对Dynesys系统的安全性、有效性有一个全面的评估。
动力性固定系统退变性腰椎疾病相对于脊柱融合术有理论上的优势。它不需要植骨，因此不会有供骨区并发症；手术创伤小，患者恢复快：设计良好的器械不会增加固定节段邻近节段的载荷，从而可避免导致邻近节段发生退变：可以控制运动节段的异常活动，承担椎间盘的部分载荷，使固定节段运动模式趋于正常，这样受损的椎间盘可能得到某种程度上的自我修复；椎间盘的保留可以为基因治疗提供潜在的机会。
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