先天性心脏病并发脑脓肿的影像学诊断
作者：孙志强，罗莉漫，黄文才，曾晓华，陈信坚
【摘要】 目的 探讨影像学对先天性心脏病合并脑脓肿的诊断价值。方法 回顾性分析l2例先天性心脏病合并脑脓肿患者的临床资料和影像学表现，其中男8例，女4例。最小年龄15个月，最大年龄26岁，平均10岁7个月。12例均行CT检查，3例行MRI检查。结果12例患者中法洛四联症9例，肺动脉狭窄合并卵圆孔未闭1例，室间隔缺损1例，大血管转位1例。发生部位有顶叶、枕叶、顶枕叶及额顶叶。CT平扫脓肿的中心为低密度，周围可见完整或不完整的等密度环，增强扫描环壁呈明显强化。MR表现为混杂的长T1长T2信号，增强后可见厚薄较均匀一致的环形强化壁，多有分房状强化。结论 先天性心脏病尤其是发绀型先心病，极易并发脑脓肿，CT及MR能够对本病作出早期诊断，有利于及时，减少死亡率。
【关键词】 先天性心脏病；脑脓肿；X线机体层摄影术；磁共振成像
Abstract： Objective To evaluate the imaging diagnosis of congenital heart disease combined with brain abscess. Methods The clinical data and the imaging manifestationswere retrospectively analyzed in 12 patients (8 male and 4 female, average age 10 years and 7 months). All the patients were scanned by CT, and three ones were examined by MRI.Results The 12 cases included tetralogy of Fallot in 9, pulmonary artery stenosis combined with patent foramen ovale in one, ventricular septal defect in one, and transposition of great vessels in one case. Brain abscess occurred in parietal lobe, occipital lobe, parieto-occipital lobe and fronto?parietal lobe. CTplain scan showed low density core of the brain abscess with a circumference of integrated or half?baked equaldensity circle, and enhanced scan showed apparent reinforcement of the circle. The image of MR showed mixedlong T1 and long T2 signals, and circular reinforcement of even thickness could be found after enhancement, mostly with chambered reinforcement. Conclusion Congenital heart diseases, especially those with cyanosis, are prone to combining brain abscess, which can be diagnosed by CT and MRI examination at early stage.
Key words： congenital heart disease; brain abscess; computerized tomography; magnetic resonance imaging
先天性心脏病（先心病）并发脑脓肿，因其早期症状不典型以及原发疾病的掩盖，发现一般较晚。近年来随着CT及磁共振技术的广泛应用，使该病的早期诊断率及病死率明显下降。本文回顾性分析我院2001年以来收治的12例患者的临床资料及影像表现，探讨影像学对先心病合并脑脓肿的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例先心病合并脑脓肿病例中男8例，女4例。最小年龄15个月，最大年龄26岁，平均10岁7个月。其中法洛四联症9例，肺动脉狭窄合并卵圆孔未闭1例，室间隔缺损1例，大血管转位1例。
1.2 成像方法
CT机采用美国GE公司Hispeed Advantage RP型螺旋扫描仪。轴位扫描层厚10 mm，层距10 mm，增强扫描应用60%复方泛影葡胺或碘海醇100 ml，1.5 ml/s，60 s 后扫描；日本TOSHIBA公司Aquilion16层螺旋CT扫描仪。轴位扫描层厚8 mm，层距8 mm，增强扫描应用三代显100 ml 高压注射器2～3 ml/s，40s 后扫描。采用GE1.5T超导型MRI机型，扫描方法包括：矢状位SE序列T1WI，TR 400 ms，TE 14 ms；轴位SE序列T1WI及FSE序列T2WI， TR分别为420 ms 和3 120 ms，TE分别为14 ms 和和108ms，矩阵为256×256和512×512，层厚6 mm ，层间距2 mm，激励次数2NEX； 增强后常规作矢状位、冠状位及轴位扫描，Gd?DTPA用量为0.1 mmol/kg 体重。
2 结果
2.1 发生部位
发生于顶叶4例，枕叶2例，顶枕叶3例及额顶叶3例。
2.2 CT表现
本组12例均行CT检查，其中平扫9例，平扫＋增强扫描3例。2例发病较早，CT平扫仅表现为局限性低密度，与一般脑炎表现相似。其余病例平扫均可发现低密度脓腔，周围可见完整或不完整的等密度环（图1），增强后环壁呈明显强化，脓肿中心不强化，CT值约10～20 Hu，环壁周围可见低密度水肿带。
2.3 MR表现
本组3例行MR检查，脓肿腔表现为T1WI边界清晰的低信号区，病灶周围的水肿为低信号区。T2WI脓肿和水肿均为明显高信号，其间有环形稍低信号影与脓腔相隔。增强扫描可见厚薄较均匀一致的环形强化壁，多有分房状强化（图2～4）。
3 讨论
脑脓肿是先心病的常见并发症[1]，先心病和大血管异常的尸体解剖资料显示，3.5％～6.0％的患者同时伴有脑脓肿，两性分布大致相同，发病年龄为3～57岁，好发于5～19岁，常见的引起脑脓肿的先心病包括法洛四联症、肺动脉狭窄合并室间隔缺损或房间隔缺损、单纯室间隔缺损或房间隔缺损、肺动脉高压分流综合征以及单心室等，以法洛四联症最易并发脑脓肿[2]。脑脓肿发生部位以大脑半球多见，特别是大脑中动脉灌注区，所以脓肿最易发生于额、颞、顶叶，小脑少见。本组病例均发生在大脑半球。本病多数为单发，多发者少见。
脑部细菌主要来源于先心病所致感染性心内膜炎带菌赘生物或周围静脉菌栓脱落。先心病并发脑脓肿的发生机制有以下几点：(1)发绀型先心病由于存在右向左分流，即右心的静脉血不经过肺毛细血管的过滤作用，直接流入体循环，导致周围静脉中的细菌通过上述途径进入脑组织而形成脑脓肿。(2)由于存在逆向分流，肺组织血流量明显减少，肺血氧交换不足，使得此类患者的脑部经常处于严重的慢性缺氧状态[3]， 血红蛋白、红细胞数、红细胞压积明显升高，致使血液黏稠度增高，脑静脉血流减缓，产生小面积的脑梗死或软化，从而有利于细菌生长繁殖而成脑脓肿。本组的12例病例，红细胞数增高8例，血红蛋白增高10例，红细胞压积增高4例，缺氧程度十分明显。
CT和MRI对本病诊断极有帮助[4]，它们可以显示脓肿的部位、大小、形态、数目、壁的厚度以及是否为多腔，另外，还可以显示脑周围的水肿范围，是否有占位效应和是否有并发症的发生。脓肿的大小、是否分房对预后均有一定的影响。脑脓肿病理演变过程的CT表现反映了脑脓肿的不同病理阶段[5] 。(1)急性脑炎期:病变部小血管产生脓毒性静脉炎或动脉被感染栓子阻塞,局部脑组织软化，继而坏死，CT平扫表现为边界模糊的低密度区。增强扫描后不强化或呈斑点状脑回状强化。(2)化脓期:液化坏死区扩大,形成脓腔,周围有新生血管和大量结缔组织增生,形成不甚规则的薄层肉芽组织，邻近脑组织水肿。CT平扫仍示不均匀低密度区，其中无或在低密度病灶周边显示规则或不规则，完整或不完整环状等密度影，占位效应明显。增强扫描可显示环状增强。(3)脓肿壁形成期:随着病程的进展最后形成脓肿壁:内层为肉芽组织，中层为大量纤维组织，外层为神经胶质细胞，周围为水肿带，脓腔内为脓液充填。CT平扫可见低密度区中等密度环影，增强扫描示明显环状增强，形态大小不尽相同,脓肿较小时呈结节状。多房脓肿的形成是由于脓肿壁形成不良,脓液过多，压力增高，向周围破溃，形成子脓肿而致。典型CT表现脑脓肿的诊断准确率达92.0％以上，但一些恶性胶质瘤、转移瘤、多发性硬化、消退中的血肿均可有环状强化影，但在形态上都没有像脑脓肿那么整齐、均匀，应注意鉴别。
综上所述，先心病，特别是发绀型先心病，极易并发脑脓肿。影像学方法可以对本病作出准确诊断，对其的和预后起着重要的作用。
【】
[1] Atiq M，Ahmed US，Allana SS，et al．Brain abscess in children[J]．Indian J Pediatr，2006,73(5)：401-404．
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