不同浓度剂量罗哌卡因腰麻对排尿功能影响的临床观察

            作者：蔡铁良，蔡英蔚，吴洪坤，胡宏强，高鹏，沈七襄

【摘要】  　　目的 观察不同剂量罗哌卡因腰麻对排尿功能的影响。方法 择期肛门会阴部手术84例，顺序分为7组取不同浓度剂量的罗哌卡因（0.1%3 mg 、0.25% 3 mg、0.25% 5 mg、0.375% 5 mg、0.375% 7.5 mg、0.5% 7.5 mg、0.5% 10 mg）行腰麻。观察麻醉效果、平面、BP、HR、SpO2、Bromage评分、术后24 h 排尿功能（无障碍自动排尿、轻度障碍自行排尿、尿潴留）。结果 全组麻醉镇痛、肌松满意，麻醉平面多在S1呈鞍状；BP、HR、SpO2无明显改变，Bromage评分多为0分，24 h 排尿功能无障碍52例(62%)，轻度障碍17例(20%)，尿潴留15例(18%)，其中0.1%～0.375% 3～5 mg 的1～4组尿潴留2例(4.2%)，第7组0.5% 10 mg 尿潴留7例(58%)，两者比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。结论 0.1%～0.25% 3～5 mg 重比重罗哌卡因腰麻用于肛门会阴部短小手术，足以满足手术要求，镇痛完全，肌松满意，麻醉平面局限，对BP、HR、SpO2几乎无影响，可显著减少麻醉因素对排尿功能的影响，值得采用。

【关键词】  罗哌卡因；腰麻；排尿

　　Abstract： Objective  To observe the urination effect of spinal anesthesia with different dose of ropivacaine. Methods  A total of 84 cases of selective anal and perineal operation were chosen. They were divided into 7 groups with spinal anesthesia respectively with 0.1% (3mg), 0.25% (3mg), 0.25% (5mg), 0.375% (5mg), 0.375% (7.5mg), 0.5% (7.5mg) and 0.5% (10mg) of hyperbaric ropivacaine. The anesthesia effect, level, blood pressure (BP), heart rate (HR), oxygen saturation of pulse (SpO2), Bromage score and 24-hour urination function were recorded. The urination function was classified from no dysuria to urinary retention.Results  The anesthesia effects were satisfactory. The levels were most down to S1. BP, HR and SpO2 were stable. The Bromage scores were most at zero. There were 52 cases without dysuria, 17 cases with slight dysuria, and 15 cases with urinary retention. Urinary retention were most common in 0.5% (10mg) group. Conclusion  It is suggested that 0.1%-0.25% (3-5mg) of hyperbaric ropivacaine is satisfactory when applied to anal and perineal operation. Also, ropivacaine within the concentration range almost brings about no adverse effect on urination function.

　　Key  words： ropivacaine; spinal anesthesia; urination

    术后尿潴留是肛肠病术后常见的并发症，患者十分痛苦，发生率高达38%～52%［1］，其原因是多方面的。本研究采用不同浓度和剂量罗哌卡因腰麻行肛门会阴部手术观察麻醉因素对排尿功能的影响，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　择期ASAⅠ～Ⅱ级肛门会阴部手术84例，男 56例，女  28例，年龄（36.5±15.5）岁，体重（61.5±13.5）kg，术前常规检查无异常。病种：肛瘘34例，混合痔32例，膀胱镜检查11例，肛旁脓肿7例。
   
　　本组84例，按顺序分为7组，每组12例，腰麻时按组序使用罗哌卡因的浓度和剂量分别为0.1% 3 mg、0.25% 3 mg、0.25% 5 mg、 0.375% 5 mg、 0.375% 7.5 mg、 0.5% 7.5 mg，0.5% 10 mg。0．75%盐酸罗哌卡因由瑞典阿斯特拉公司生产，用10%葡萄糖液和注射用水稀释至最后所需的罗哌卡因浓度和3%～5%葡萄糖重比重溶液[如用1 ml 注射器取0.75%罗哌卡因0.4 ml（3 mg）+10%葡萄糖液1.0 ml+注射用水1.6 ml 最后配成0.1%罗哌卡因含3.3%葡萄糖重比重溶液3 ml 3 mg]。

　　1．2  麻醉方法

　　术前不用药,入室后开放静脉输注乳酸林格液，监测BP、 HR、 SpO2， 取坐位（不能坐者取右侧卧位）L3～4正位，25 G 腰硬联合针穿刺，脑脊液通畅，注入预先稀释好的腰麻用药，速度1 ml/10 s注药后坐5 min 后平卧，摆截石位手术。

　　1．3  观察指标 

　　（1）运动神经阻滞程度：以针刺法测定麻醉范围和平面，以改良式Bromage评分判断运动神经阻滞程度：0分能抬起大腿，1分能活动双膝关节，2分能活动双踝，3分能动脚趾，4分双下肢完全不能活动。（2）麻醉效果：手术无痛（优）；伤口无痛但有牵拉痛（良）；伤口疼痛（差）。（3）肛门括约肌松弛状况：完全松弛（优）；松弛良好（良）；松弛较差（差）；完全不松（失败）。（4）血流动力学改变：记录麻醉前、腰麻后15 min 内和术中最低的BP、HR、SpO2 值。（5）排尿功能评定（术后24 h 内）：无障碍自动排尿、轻度障碍仍自行排尿、明显障碍置导尿管（尿潴留）。（6）其他副作用：恶心、呕吐、头痛。

　　1.4  统计学方法 

　　计量数据用均值±标准差（x±s）表示，采用t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果 

    各组病人年龄、性别、体重、ASA分级和病种均无显著性差异。（1）麻醉范围与平面：除0.5% 10 mg 组和右侧卧位的病人麻醉范围较广有2例达T12外，其余各组均局限于S1以下，即肛门会阴部呈鞍状；Bromage评分1～5组全部0分，见表1。手术时间（45.5±20.3）min。（2）麻醉效果：除第1组膀胱镜检查患者有2例有牵拉感外，其余均为优，无恶心、呕吐和头痛者。（3）肛门括约肌松弛状况：除0.1%3 mg 组有2例为良好，其余均为优。（4）术中血流动力学的变化：除0.5% 10 mg 组麻醉平面T12 2例，术中最低BP比基础值下降20～25 mmHg 外，其余患者BP、HR、SpO2   与基础值比较几乎无变化。（5）24 h 排尿功能：全组84例无排尿功能障碍者52例(61.9%)，轻度障碍17例(20.2%)，尿潴留15例(17.9%)，其中随麻醉药物浓度和剂量的增高排尿功能障碍的发生率随之增加，以0.5% 10 mg 组发生率最高，7/12（58.3%）与3～5 mg 组2/48（4.2%）比较差异有显著统计学意义P﹤0.01，见表2。表1  各组麻醉平面、效果、肌松和Bromage评分比较（略）表2  各组排尿功能情况比较[n(略)]

　　3  讨论

    肛门、会阴部手术中最常见的痔、 肛瘘、 肛旁脓肿和膀胱镜检查等小手术，  虽然手术时间不长但对镇痛和肌松的要求高。腰麻用药少起效快，麻醉效果好肌松满意，可抑制骶部副交感神经反射，是这类手术合适的麻醉选择。但肛门、会阴部手术由于术后伤口疼痛、患者紧张恐惧、伤口填塞物过多过紧而压迫尿道，输液过多、排尿体位不习惯及麻药对骶神经的麻醉作用等多种因素，使术后易发生尿潴留［2～3］。

    正常排尿功能主要由骶髓2、3、4低级中枢控制［3］ ，靠膀胱壁、逼尿肌、括约肌的收缩和扩张来完成排尿。另一个高级中枢在大脑，由意志控制膀胱外括约肌收缩阻止排尿。由于支配肛门和膀胱的神经和腰麻所阻滞的神经范围均为脊髓同一节段S1～5，腰麻时除阻断肛门部感觉功能和肛门括约肌松弛外，还能同时阻滞盆腔内脏神经引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛而引起尿潴留，并与腰麻剂量过大有关［2］，故腰麻后尿潴留成为肛肠手术后尿潴留的重要因素之一。
   
　　罗哌卡因低浓度时所具有的感觉与运动神经分离的特征，给腰麻阻滞带来了新的概念即腰麻也可以出现感觉与运动分离［4］，利用这一特点本组采用低浓度和小剂量罗哌卡因腰麻用于会阴部手术，结果显示浓度最低为0.1%，剂量最小为3 mg 到0.375% 5 mg 的1～4组均能满足手术要求,麻醉范围局限,镇痛完善，肌松满意,术中BP、HR几乎无波动， Bromage评分0分，术后能自行下床排尿,尿潴留发生率最低（2/48、 4.2％），而随浓度、剂量的增加，尿潴留的发生率也随之增加，最高0.5%10 mg 组尿潴留发生率高达58.3%，与1～4组比较差异有显著统计学意义P<0.01。高晓松等［5］报告0.3%布比卡因4.2 mg 组尿潴留发生率16.7%，而0.75% 10.5 mg 组为50%。费建芬等［6］报告0.75%、0.5%和0.375%各2 ml 罗哌卡因腰麻，结果以0.375% 7.5 mg 组尿潴留发生率最低（10%）。本文0.375% 7.5 mg 的尿潴留发生率为16.7%。以上结果可以看出腰麻后尿潴留的发生率与局麻药种类有关，与局麻药浓度剂量呈正相关。为减少麻醉因素对排尿功能的影响，作者认为肛门会阴部短小手术应严格掌握局麻药的浓度和剂量，可有效预防尿潴留， 0.1%～0.25%罗哌卡因重比重3～5 mg 腰麻、坐位穿刺，麻醉范围局限、不仅镇痛肌松好，且不良反应少，足以满足临床手术需求。对个别体重大或手术时间冗长者可选用0.375% 7.5 mg。

【】
  　　［1］徐利，刘丽芳． 新斯的明穴位注射肛肠病术后尿潴留45例临床观察[J].中医药导报， 2005,11(2):42-43．

　　［2］何雯玉．肛肠病术后并发尿潴留的原因和治疗体会[J].长春中医药大学学报，2007，3：74-75．

　　［3］汪各霞,梁毅玲．术后尿潴留的处理现状[J].护理，2004,10(4):371．

　　［4］蔡铁良，高鹏，唐丽，等．不同剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于下肢手术的效果比较[J].解放军医学杂志，2008,33(4):444-446．

　　［5］高晓秋,马武华,王心田，等．小剂量布比卡因腰麻在肛肠手术中的应用[J].广东医学，2007,28(2):277-279．

　　［6］费建芬,杨小磊,顾敏,等．罗哌卡因腰麻在短小手术中合适剂量的临床探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，17：21-22．