下腔静脉滤器植入术预防肺动脉栓塞症的应用价值
作者：刘祖秋，陈振云，杨燕玲，熊海刚，陈海英，肖兵民
【摘要】 目的 探讨经皮穿刺下腔静脉滤器植入术(IVCF)预防肺动脉栓塞症的临床应用价值。方法 自2004年9月—2007年1月对10例下肢深静脉血栓形成患者施行IVCF植入术。男6例，女4例，年龄45～79岁，患者经健侧股静脉径路植入IVCF全部成功，植入部位均为肾静脉开口水平以下，随访12～30个月。结果 本组10例均成功植入，术后无局部血肿及血栓形成，均无肺栓塞发生，无一例滤器移位、腔静脉血栓阻塞和死亡。然而5例患者均残存不同程度的患侧肢体麻木、无力、肿胀等下肢静脉功能不全症状。1例术后1月停用华法林，自行中药而再次股静脉栓塞，但未发生肺栓塞。结论 IVCF植入术能有效预防肺动脉栓塞，并防止再发肺栓塞所致死亡，对深静脉血栓形成患者是一种安全、有效的防治措施。
【关键词】 腔静脉滤器；深静脉血栓形成；肺栓塞
Abstract： Objective To evaluate the effect of inferior vena cava filter transplantion on the prevention of pulmonary embolism in deep venous thrombosis (DVT) patients.Methods From September 2004 to January 2007, twelve filters were implanted in inferior vena cava below the renal vein in ten DVT patients (45 to 79 years old), of whom six were male and four were female. All the DVT involved through the femoral veins (right lower extremities in four cases, left in eight cases). The patients were followed up for 12-30 months. Results No fatal pulmonary embolism occurred. No migration of the filters was found. Five patients suffered from numbness, adynamia and swelling in the involved extremities. Thrombosis of inferior vena cave occurred in one case after one month.Conclusion Inferior vena cava filter implantation is a safe and effective method to the prevention of fatal pulmonary embolism.
Key words： vena cava filter; deep venous thrombosis; pulmonary embolism
下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床常见的外周血管疾病，血栓脱落导致肺栓塞是其常见的并发症，严重的肺栓塞可危及生命，下腔静脉滤器置入是预防肺栓塞的有效手段，而且能为静脉溶栓、导管介入血栓内溶栓等提供安全保障。我们自2004年9月—2007年1月对10例DVT患者行置入下腔静脉滤器预防肺栓塞，取得较好效果，现报告如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料
10例患者中男6例，女4例，年龄45～79岁，所有患者经血管超声多普勒，下腔静脉及患侧肢体静脉造影显示，均为下肢深静脉血栓形成，其中左下肢7例，右下肢3例，病程7 d～6个月。髂静脉血栓形成4例，股静脉合并腘静脉血栓形成6例。反复肺动脉栓塞1例，术中测平均肺动脉压（50±12）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
1．2 治疗方法
本组所有患者均经股静脉途径置入下腔静脉滤器成功。采用Seldger技术，经健侧股静脉穿刺插管，行髂静脉及下腔静脉造影，确定下腔静脉和释放通路无血栓形成，测量下腔静脉直径，选择合适的滤器，再行双侧肾静脉造影，明确肾静脉位置，以止血钳固定标记，在X线透视下将滤器定位在下腔静脉肾静脉开口以下0．5～1 cm 处，释放滤器。再次造影确定后拔除鞘管，穿刺点压迫15 min 后加压包扎，手术结束。术后继续华法林抗凝，维持INR2～3之间。
2 结果
10例患者均成功释放，其中Boston?Greenfield滤器3枚，贝郎滤器7枚。合并髂静脉血栓形成者，将导丝插至患侧股静脉处， 行患侧髂静脉球囊扩张后髂静脉阻塞明显好转。术后无局部血肿及血栓形成等并发症。术后定期作胸部、腹部X线照片了解肺部情况和滤器位置。随访时间为6～32个月。在随访期间无一例出现肺动脉栓塞表现。1例术前下肢深静脉血栓合并反复肺动脉栓塞患者，术后未再发生肺动脉栓塞。本组无一例滤器移位、腔静脉血栓阻塞和死亡。然而5例患者均残存不同程度的患侧肢体麻木、无力、肿胀等下肢静脉功能不全症状。1例术后1月停用华法林，自行中药治疗而再次股静脉血栓形成，但未发生肺栓塞。
3 讨论
肺动脉栓塞(简称肺栓塞)是临床上的严重疾病，以往由于重视程度和诊断技术的局限性，临床上70％的严重肺栓塞被漏诊，随着诊断认识水平、诊断技术有不断提高，肺栓塞的检出率逐年增高，北京阜外连续900例尸检证实，肺段以上肺梗死占心血管疾病的11％，占肺血管疾病的第一位[1]，而肺栓塞的栓子70%～90％来自下肢深静脉血栓的脱落[2]，目前预防下肢深静脉血栓形成主要靠口服华法林抗凝，但由于需要监测凝血酶原时间(PT)，患者依从性差，造成下肢深静脉血栓形成反复发作，下腔静脉滤器的应用使血栓脱落造成肺栓塞率由60％～70％降至0．9％～5％[3]，目前正被越来越广泛地使用于临床。下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免其随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。按照Greenfield所介绍的标准，目前普遍认同的下腔静脉滤器植入的手术指征[4]为：深静脉血栓形成或肺梗死抗凝有禁忌者；尽管施以足量抗凝药物仍然出现肺梗死再发者；深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者；其他的下腔静脉阻断手术失败，肺梗死再发者；相对适应证为：髂股静脉血栓伴有5 cm 以上漂浮血栓；肺梗死肺动脉取栓术后；脓毒性肺梗死；慢性肺梗死伴有心肺功能不全；有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过50％以上的高危病人，不能耐受进一步的肺梗死。此外，恶性肿瘤也是深静脉血栓形成和肺栓塞的高危因素，下肢深静脉血栓形成中的10％和肺栓塞的20％为恶性肿瘤患者，因此，有恶性肿瘤的患者发生急性血栓形成，应放置滤器。本组病例均符合上述适应证。我们认为，在对下肢栓塞静脉进行导丝捣碎血栓及球囊扩张等操作时，肺栓塞的危险大大增加，务必放置下腔静脉滤器。
尽管下腔静脉滤器置入是一种简单的操作，但作为一种创伤性的治疗手段，同样具有一定的潜在并发症，主要的并发症包括：（1）滤器置入位置不当，滤器覆盖肾静脉，导致肾静脉血栓形成，肾血流回流不畅，引起肾功能不全；（2）滤器张开不全，造成滤器拦截血栓能力下降，且容易导致滤器移位；（3）下腔静脉壁穿孔；（4）滤器倾斜或移位；（5）其他的并发症包括：穿刺部位血肿、远期滤器被血栓阻塞等。因此手术过程中一定要规范操作，本组病例无一例出现上述并发症。我们的经验是：（1）滤器置入前一定要作置入通路静脉造影，以了解置入通路有无血栓形成，下腔静脉长度及直径，肾静脉开口位置，并且可能用止血钳夹住大单以定位肾静脉位置；（2）根据下腔静脉直径选择合适滤器，避免过大或过小的滤器；（3）无抗凝禁忌者，术后一定要口服华法林抗凝，避免深静脉血栓进一步。
总之，下腔静脉滤器置入术是预防下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞的安全有效手段，且操作简便，并发症少，值得临床推广应用。
【】
[1] 程显声，何建国．肺栓塞：肺栓塞的流行病学[J]．循环杂志，1998，13(2)：65-66．
[2] 马涵英，房芳，张维君，等.肺动脉血栓栓塞研究现状[J]．中华胸心血管外科杂志，2001，17(4)：193．
[3] Grass CJ．Inferior vena cavafilter：analysis of five currently available[J]．AJR，1991，156(5)：813．
[4] 黄新天．下腔静脉滤器植入的手术指征和并发症[J]．中国实用外科杂志,2003,23(4)：208．
