多层螺旋CT对移植肾并发症的评价

                 作者：孙志强，罗莉漫，黄文才，高娟，刘忠，阳昱恒，曾晓华

【摘要】  　　目的 评价多层螺旋CT及后处理技术对肾脏移植术后肾功能及术后并发症的诊断价值。方法 21例接受肾脏移植手术的患者，行16层螺旋CT平扫及增强多期扫描，并同时对所得图像数据不同期像进行特定的三维重建，三维重建方法包括：最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）与曲面重建(CPR)、表面遮盖成像（SSD）、容积再现技术（VR）。结果 21例患者中5例仅表现为移植肾肿胀，8例表现为移植肾肿胀并肾周积液；1例为双肾萎缩伴功能丧失；2例表现为移植肾周积血；1例表现为移植肾多发小囊肿、小结石并肾周积液；1例表现为移植肾输尿管旁尿瘘伴输尿管狭窄及肾积水、亚段肾梗死；1例表现为移植肾积水并输尿管结石；1例表现为移植肾肿胀，肾盂内积脓；1例表现为移植肾破裂。 结论 16层螺旋CT及后处理技术对肾脏移植术后肾功能及肾脏形态学表现进行初步评价，对移植肾并发症的早期诊断有较高的评估价值。

【关键词】  肾脏；移植；体层摄影术，X线机；后处理

　　Abstract： Objective  To evaluate the diagnosis value of multi?slice spiral computerized tomography (CT) on renal function and complications after kidney transplantation.Methods  A total of 21 patients with kidney transplantation were subjected to spiral CT plain scan and multi-phase enhancement scan, and 3D?reconstruction was performed with the scanning images of different phases. The methods of 3D?reconstruction included maximum intensity projection (MIP), multi planar reconstruction (MPR) and curved planar reformation (CPR), surface shaded display (SSD), volume rendering technique (VR). Results  Of the 21 patients, 5 showed transplanted kidney swelling alone, 8 showed transplanted kidney swelling and perinephric dropsy, 1 showed atrophy and function failure of both kidney, 2 showed perinephric hemorrhage, 1 showed multiple small cysts, small calculi and perinephric dropsy of transplanted kidney, 1 showed ureteral fistula, ureteral stricture, hydronephrosis and infarct of subsegment kidney, 1 showed hydronephrosis and ureteral calculi, 1 showed swelling and pyonephrosis, and 1 showed rupture of transplanted kidney.Conclusion  The primary evaluation of 16?slice spiral CT and post?imaging processing techniques on renal function and morphological features after kidney transplantation is highly valued on the early diagnosis of complications of kidney transplantation.

　　Key  words： kidney; transplantation; tomography; X?ray computerization; post?imaging processing

    近年来肾脏移植已经成为许多终末期肾病病人的有效手段，随着肾移植外科技术的改进和新型免疫抑制剂在临床的应用，肾移植患者的生存率已明显提高。但随着肾移植手术的普遍开展，术后并发症的诊治也越来越受到重视。目前最常用的检测手段是核素显像和超声检查，但两者常缺乏特异性[1]， 如果肾脏功能下降，核素显像的敏感性亦随之下降。虽然超声检查不受移植肾脏功能的影响，但其诊断准确度与医生的经验密切相关。多层螺旋CT检查以其扫描速度快，覆盖范围广以及后处理功能强大、相对无创等优点在评价肾移植术后肾功能方面已经显示出一定的优势和潜力。本研究旨在评价MSCT及后处理技术对移植肾脏一些并发症的诊断价值。

　　1  材料与方法

　　1．1  一般资料 

　　本组资料收集我院自2005年4月以来21例行肾脏移植手术的患者，其中男16例，女5例，年龄24～68岁，平均44．2岁，所有病例均行16层螺旋CT平扫及多期增强扫描检查并进行特定的三维重建。第5期多层螺旋CT对移植肾并发症的评价  孙志强，等

　　1．2  CT扫描方法及后处理 

　　检查前禁食至少6～8 h，开始扫描前30 min 饮500 ml 水，作为阴性胃肠道对比剂。采用日本TOSHIBA公司Aquilion16层螺旋CT扫描仪，扫描范围从膈肌到盆腔，嘱患者屏气行多期扫描（平扫＋动脉期＋静脉期＋延迟期），用16×1 mm 采集数据，增强扫描使用非离子型造影剂，法国原装碘比醇注射液（商品名三代显）300 g/L，90～100 ml，高压注射器，流率：3.5 ml/s，注药后25～30 s 行动脉期扫描，55～60 s 后行静脉期扫描，3 min 后行延迟期扫描，将所获得图像用层厚1 mm，层间距0.5 mm 重建后传入工作站进行后处理，采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)与曲面重建(CPR)、容积再现(VR)、表面遮盖成像（SSD）等技术。由两名有经验的医师对所有患者的CT原始图像、曲面重建图像、VR图像等进行分析，并与临床及病理结果进行对照，评价多层螺旋CT及其强大的后处理功能对移植肾并发症的价值。

　　2  结果 
     
　　21例患者中5例仅表现为移植肾肿胀，多层螺旋CT表现为移植肾体积增大，增强扫描皮髓质分界稍模糊；8例表现为移植肾肿胀并肾周积液，多层螺旋CT表现为移植肾体积增大，肾周筋膜增厚；1例为双肾萎缩伴功能丧失，多层螺旋CT表现为肾体积缩小，皮质变薄，增强扫描萎缩的肾脏强化不明显；2例表现为移植肾周积血，多层螺旋CT表现为移植肾周可见新月形高密度影，CT值约65～80 Hu；1例表现为移植肾多发小囊肿、小结石并肾周积液；多层螺旋CT表现为移植肾内可见多个小结节状囊样低密度影，集合系统内可见小点状高密度结石影，肾周筋膜增厚；1例表现为移植肾积水并输尿管结石（图1）；1例表现为移植肾输尿管旁尿瘘伴输尿管狭窄及肾积水、亚段肾梗死（图2～4）；1例表现为移植肾肿胀，肾盂内积脓，多层螺旋CT表现为移植肾体积增大，肾盂内可见软组织密度影，增强扫描肾盂内病灶轻度环行强化；1例表现为移植肾破裂，多层螺旋CT表现为移植肾皮髓质模糊，增强扫描可见造影剂外漏。

　　3  讨论

　　3．1  移植肾脏术后的正常表现 

　　正常移植肾的密度形态和正常人肾脏的密度形态相同，增强扫描动脉期相当于肾脏的皮质期，肾脏皮质强化均匀， 髓质尚无明显强化，皮髓质分界清晰；髓质期一般为注射对比剂后100 s 左右，肾皮髓质均有强化，肾盂内出现对比剂，肾静脉显示良好。延迟期即排泄期肾盂输尿管膀胱内造影剂充盈显像，可以了解肾脏的排泄功能，正常肾脏的排泄期为3～5 min，MSCTA显示移植肾动静脉吻合口通畅，血管走行及管径正常。

　　3．2  移植肾脏术后的异常表现 

　　肾移植的术后并发症从影像学检查的角度可分为两类[1～2]：(1)与手术有关的包括血栓形成或血管狭窄梗阻、尿路梗阻、肾周积液或感染等。(2)与手术无关的包括急性肾小管坏死（ATN）、排斥反应（RR）和环孢素A（CsA）毒性反应；此外肿瘤也是一个不容忽视的并发症。移植肾血管并发症：常见的为移植肾动静脉血管狭窄、闭塞，血栓形成，动静脉瘘等。增强扫描动脉期除可观察皮质的强化程度外，还可观察腹部动脉血管情况，MIP、MPR及CTA可多方位多角度显示移植肾血管形态，观察移植肾血液供应情况，管腔有无狭窄、闭塞及通常情况，有无管腔充盈缺损即有无动脉血管栓塞、狭窄或闭塞的较为准确部位，与DSA相比，为一种无创性比较安全的检查方法，并且于CPR图像上可清晰且较为准确地测量移植肾动静脉血管腔径，对进一步处理提供有价值的信息。延迟期及排泄期可进一步观察移植肾脏的功能，配合三维重建，如VR、CPR能清晰地观察移植肾对应输尿管能否通畅，有无异常所见，进一步了解肾脏的排泄功能。
   
　　排斥反应仍是目前导致肾移植失败，移植肾脏功能衰竭的主要原因及常见并发症，可分为超急性期、加速期、急性及慢性排斥反应四种类型。其中急性排斥反应和急性肾小管坏死是早期移植肾功能衰竭临床最常见的类型，发生率为40％～80％，一般发生在术后1周～2个月内[3]。急性肾小管坏死通常发生在移植后早期并且可以在术后2周内自愈，而急性排斥反应很少发生在术后几天内，临床上主要表现为体温升高(>38 ℃)、乏力、肌肉酸痛、食欲减退、移植肾胀痛、肿大、血压升高、尿量减少或转为血尿，血肌酐在短时间内升高25％以上。但随着环孢素A、霉酚酸酯等强有力免疫抑制剂的应用，急性排斥反应时的典型临床表现已很少出现，症状往往比较轻微、隐蔽，可能仅表现为血压升高、体重增加，或仅为尿量减少、肾功能减退[4～5]。病理上移植肾急性排异反应包括两种类型，急性细胞性排异反应和急性血管性排异反应。急性细胞性排异反应的主要病理改变是：肾间质水肿，T淋巴细胞和炎性细胞呈多灶性或弥漫性浸润，损伤肾小管；急性血管性排异反应的主要病理改变是：入球小动脉、小叶间动脉管壁水肿、内皮细胞肿胀、变性和脱落，有时可见管壁纤维素样坏死、血栓形成，导致肾梗死[4,6]。
  
　　正常情况下CT检查在注射造影剂30 s 后显示仅肾皮质强化而髓质尚未强化的图像，即皮髓质界限清晰。急性肾小管坏死时，肾皮髓质分界可以更为清晰或变模糊、消失[7]，而移植肾出现排斥反应时可在CT增强扫描图像动脉期显示肾脏内部细节较为模糊，皮髓质无明显界限，即皮髓质界限消失，而在许多及临床经验表明肾脏皮髓质界限消失是急性移植肾脏功能失常的标志[8～9]，此期可作为评价移植肾功能的标志。本组中5例显示动脉期皮髓质界限分界欠清晰，经肾穿刺活检病理诊断为急性排斥反应。目前，肾穿刺仍然是诊断排斥反应的“金标准”。
   
　　综上所述，多层螺旋CT具有检查快捷，检查全面、良好的空间分辨率及强大的后处理功能等优点，对移植肾功能的评价及移植肾脏血供情况的检测具有较大优势，可大大提高肾移植术后并发症的检出。我们相信随着CT不断更新，功能的不断完善提高，MSCT将在肾移植术后移植肾并发症检测方面发挥越来越重要的作用。

【文献】
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