乙型肝炎病毒复制阳性417例的ALT、乙肝标志物和HBV DNA临床分析

                       作者：樊红艳，张峰，彭俊华，邓芝云

【摘要】  　　目的 调查417例乙型肝炎病毒复制阳性患者的肝损伤、乙肝标志物(HBV Markers，HBVM)和外周血HBV DNA水平及抗病毒适应证符合情况。方法 对乙型肝炎病毒复制阳性的417例患者的ALT、乙肝标志物(5项)和HBV DNA进行定量分析。结果 HBV DNA阳性者中，性别间ALT各组例数比例不同，但在ALT≥2ULN组，性别间ALT例数相同，而HBV DNA拷贝数差异有统计学意义。ALT各组的HBeAg阴、阳性分布无差异，ALT各组HBV DNA拷贝数随ALT升高而升高。乙肝标志物组的13、145、15组的抗病毒治疗适应证符合率是一致的，135组高于其他三组，且13、135组HBV DNA拷贝数无差异，高于其他两组。结论 监测ALT、乙肝标志物和HBV DNA，有助于了解本地区HBV感染情况，节约医疗资源，及时治疗，延缓病程。

【关键词】  乙型肝炎病毒；ALT；乙肝标志物；HBV DNA

　　Abstract： Objective  To investigate the status of liver damage, HBV markers (HBVM) and HBV DNA level in peripheral blood and the selection of 417 HBV?DNA?positive patients for treatment.Methods  The outcomes of alanine aminotransferase (ALT), HBVM (5 items) and HBV DNA together were statistically analyzed for 417 HBV?DNA?positive cases. Results  In HBV?DNA?positive cases, the frequencies of ALT were different between sexes, but in those with ALT ≥ 2ULN they were the same. The rates of HBeAg?positive cases in all the ALT groups were not different, and the level of HBV DNA increased with elevation of ALT. The rate of selection for treatment of HBVM?13, ?145 and ?15 groups was the same, and that of HBVM?135 group was higher than that of the other three ones. The level of HBV DNA between group HBVM?135 and ?13 was not different, and higher than that of the other two.Conclusion  Monitoring ALT, HBVM and HBV DNA is helpful to the assessment for the status of local HBV infection, the effective use of medical resource, and therefore the performance of treatment in time or the postponement of disease development.

　　Key  words： hepatitis?B virus; alanine aminotransferase; marker; DNA

　　为调查兰州地区乙型肝炎病毒复制患者的ALT、HBVM与HBV DNA定量及抗病毒治疗适应情况，我们分析了我院就诊患者的ALT、乙肝三系统、HBV DNA定量的结果，为临床判断乙型肝炎病毒感染和病情提供依据。

　　1  资料与方法

　　1.1  观察对象 

　　筛选2007年11月—2008年7月我院门诊和住院患者，要求首次就诊者1周内进行ALT、乙肝三系统和HBV DNA检验，得到HBV DNA复制阳性417例，其中男314例，年龄5～80岁，平均35.1岁，女103例，年龄6～64岁，平均32.6岁。

　　1.2  观察指标 

　　早晨空腹，抽取静脉血，按要求分离血清，进行ALT、乙肝三系统和HBV DNA检验。

　　1.3  测定方法 

　　ALT用贝克曼LX?20全自动生化仪和广州标佳试剂测定。乙肝三系统用由上海科华提供酶联免疫试剂测定。HBV DNA检测使用ABI PE5700荧光定量PCR仪和深圳匹基试剂测定。我院以ALT≤40 IU/L 为正常值，即正常上限(Upper Limits of Normal，ULN)为40 IU/L，HBV DNA≤103拷贝/ml为低于检出限。

　　1.4  统计学方法 

　　数据应用SPSS 13.0软件分析，两组均数比较进行方差齐性检验和t检验， 率的比较用χ2检验和fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  性别、ALT与HBV DNA复制情况 

　　见表1。性别间ALT各组例数比例总体比较发现分布不均(χ2=20.06，P<0.01)。ALT≤1ULN组与ALT＜2ULN组在男性和女性的比例差异有显著统计学意义(P<0.01)，但是ALT≥2ULN组则差异无统计学意义(χ2=2.47，P>0.05)。表1  性别、ALT和HBV DNA的情况（略）

    男性组与女性组的HBV DNA拷贝数差异有统计学意义(P<0.05)。男性组与女性组中各组ALT组的HBV DNA拷贝数的两两比较后发现，仅ALT≥2ULN组均值差异有统计学意义(P<0.05)。
  
　　ALT各组间HBV DNA拷贝数仅ALT≤1ULN组与ALT＜2ULN组均值差异无统计学意义(P>0.05)，而ALT≥2ULN组与ALT≤1ULN组、ALT＜2ULN组间差异均有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2  ALT、HBeAg和HBV DNA情况 

　　见表2。ALT组间的HBeAg阴、阳性分布差异无统计学意义(χ2=2.00，P>0.05)，但在ALT≤1ULN组、＜2ULN组和≥2ULN组内，HBeAg阴性和阳性的HBV DNA拷贝数均值差异均有统计学意义(P<0.01)，且均值差距随ALT升高而减少。表2  ALT、HBeAg和HBV DNA的情况（略）

    按HBeAg阴阳性分组，两组HBV DNA拷贝数差异有统计学意义(P<0.05)。在HBeAg阴性组内，≤1ULN组与＜2ULN组的HBV DNA拷贝数均值差异无统计学意义，而ALT≥2ULN组与其他两组差异有统计学意义(P<0.01)。而在HBeAg阳性组内，ALT各分组的HBV DNA拷贝数均值之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3  为表述方便，设定乙肝血清标志物(HBVM)五项顺序为， (1)乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)， (2)乙型肝炎病毒表面抗体(HBsAb)，(3)乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)，(4)乙型肝炎病毒e抗体(HBeAb)，(5)乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)。如第(1)、(3)和(5)项阳性则表示为135，称为135组，其余类推。根据2005年慢性乙型肝炎防治指南[1]，对于达到下列两项者则符合抗病毒的一般适应证，包括：(1)HBV DNA≥105拷贝/ml(对于HBeAg阴性者则为≥104拷贝/ml)，(2)ALT≥2ULN。
   
　　不同HBV标志物组按ALT和HBV DNA拷贝数要求符合抗病毒治疗适应证及HBV DNA复制情况见表3。不同标志物组的抗病毒适应证符合率之间的差异有统计学意义(fisher精确检验，χ2=14.17，P<0.01)，对任意三组进行比较，发现仅有13、145、15组三者分布是一致的，再进行两两比较结果表明，135组与145组(χ2=9.53，P<0.01)，135组与15组(χ2=6.49，P<0.05)的符合率之间的差异有统计学意义，135组与13组差异则无统计学意义。表3  各HBVM组中符合抗病毒治疗适应证及HBV DNA复制的情况（略）

　　不同标志物组HBV DNA复制率之间的差异经过两两比较后发现，仅13组与135组的HBV DNA均值的差异无统计学意义(P>0.05)，其他各组间的差异均有统计学意义(P<0.01)。

　　3  讨论

    本调查中发现，在所有HBV DNA复制阳性者中，男性与女性的ALT异常率不尽相同，但是，在抗病毒治疗适应证符合方面，即ALT≥2ULN组的比率是一样的。这可能是由于ALT是反映肝功能的一个敏感指标，可受到其他非HBV感染因素的影响，如酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝等而造成ALT程度不大的升高。同时也发现，男性与女性组的HBV DNA拷贝数存在差异，经过比较发现主要是存在ALT≥2ULN组，而且女性高于男性。

    从ALT、HBeAg和HBV DNA的情况可以看出，HBeAg阴、阳性在各ALT分组中分布没有差异，而各ALT组的HBV DNA拷贝数相互间存在差异，且随ALT升高而增大，这表明HBV DNA水平与肝功能受损是有关联的。HBeAg阳性患者中HBV DNA拷贝数与HBeAg阴性患者存在差异，而HBeAg阳性患者的ALT分组的HBV DNA拷贝数并无差异，说明HBeAg阳性仍是HBV DNA复制的一个重要指标。对于HBeAg的变异，至今报道最多的是G1896A突变[2]，这些突变不仅会影响HBV的HBeAg表达，甚至增加HBV的复制[3]，有报道降低其复制[4]。但是，Shuping等[5]报道，C区启动子突变株HBV在人肝细胞内的复制水平较野生株HBV可高达10倍，并可在HBeAb出现之前成为优势感染株。Scaglioni[6]报道，在HBV慢性化病程中会产生一些突变。某些前C区启动子突变会降低HBeAg的表达而造成其缺失，但不影响HBV前基因组的RNA合成，而这些前C区的突变仍然与HBV复制的小幅增长有一定关联。而在前C区开放阅读框中28位的一个终止密码子的突变则可造成相对于野生株和其他前C区启动子突变株HBV复制水平较大的增幅。本次调查观察了HBeAg阴、阳性组的HBV DNA拷贝数，两者存在差异，均值分别为4.627和6.478，绝对值相差约71倍。而在ALT≥2ULN组中HBeAg阴、阳性组HBV DNA拷贝数均值分别为5.466和6.348，绝对值相差约7.6倍。本组结果也初步反映了本地区的HBV DNA复制者的病毒复制水平及HBeAg阴性者的病毒复制情况，并为以后监测慢性感染和药物使用中产生的突变打下基础。

    4个HBVM组抗病毒治疗适应证符合率并不一致，但是，13、145、15组三者是一致的，而135组比其他三组高。对HBV DNA拷贝数的比较也发现，仅13组与135组间的差异无统计学意义，这两组复制水平高于其他两组。在2007年美国肝病研究学会慢性乙型肝炎防治指南中指出，前瞻性随访研究表明，HBeAg阳性和HBV DNA高水平是肝炎为肝硬化或肝癌的独立危险因子。慢性乙型肝炎的治疗目标是持续抑制HBV复制，延缓疾病发展。我国HBV感染者数量巨大，对使用抗病毒治疗标准把握不准，无疑会增加患者和国家的医疗支出和负担，本次调查中，这些数据将有助于临床医生对本地区HBV DNA复制者的抗病毒治疗适应证符合率的判断和估计。

【】
  　　[1] 中华医学会肝病分会,中华医学会感染病学会分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志,2005,23(6):421-431.

　　[2] 邱望龙,唐洪彦. HBeAg(-)型HBV感染的分子生物学特性[J]. 实用肝脏病杂志, 1999,4(1):57-58.

　　[3] 侯远沛,刘成永,高玉金.乙型肝炎病毒前C区和BCP区突变及基因型对HBeAg表达的影响[J].临床肝胆病杂志,2007,23(4):251-253.

　　[4] 雷春亮,彭晓谋,顾 琳,等. HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者出现前C和基本核启动子联合突变的意义[J]. 中华传染病杂志,2005,23(1):10-14.

　　[5] Shuping T, Kyun?Hwan K, Charles C,et al. Hepatitis B Virus e Antigen Variants[J]. Int J Med Sci, 2005 2(1):2-7.

　　[6] Scaglioni PP,Melegari M,Wands JR.Biologic properties of hepatitis B viral genomes with mutations in the precore promoter and precore open reading frame[J]. Virology, 1997, 233(2):374-381.