右尺骨鹰嘴寒性脓肿误诊1例

                         作者：赵月望，陈光学，陈树喜
【关键词】  寒性脓肿；尺骨鹰嘴；误诊
　　病人，女，53岁。1年前起无明显诱因反复出现右肘部疼痛、肿胀、活动受限，尤其是夜间疼痛更为明显。在当地按“风湿性关节炎”，给予贴伤湿止痛膏，口服止痛药、封闭等治疗，上述症状无改善。15 d 前上述症状进一步加重，肘关节活动明显受限，CT示右肘关节骨质增生、尺骨鹰嘴囊性变。查体：体温37 ℃、脉搏80次/min、呼吸18次/min、血压140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；全腹平坦、未见肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛。右肘部稍肿胀，尺骨鹰嘴压痛明显，无明显纵向叩击痛，旋后时疼痛加重，右肘关节屈伸受限，不能完全伸直，屈肘不如健侧，肌力稍弱，胸片、心电图均正常。实验室检查示：血常规，肝功能，电解质，尿、粪常规均正常。临床诊断：右尺骨鹰嘴囊肿性质待定（结核，化脓性炎症，骨囊肿）。术前给予抗结核治疗2周后在右臂丛麻醉下行右尺骨鹰嘴囊肿刮除术，肱三头肌膜瓣填塞术。术中见右尺骨鹰嘴部有一约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm 脓腔。抽出米汤样脓性分泌物约10 ml ，有一窦道与右肘关节相通，术中刮除脓液、肉芽组织、死骨及坏死关节面软骨。无水乙醇烧灼创面，过氧化氢液、生理盐水冲洗2遍，链霉素1.0直接涂抹创面。游离肱三头肌肌膜瓣约6.0 cm×2.0 cm，近端离断，向下翻转填塞尺骨鹰嘴空腔，逐层缝合关闭切口；右膏托固定右肘关节于半伸直位。标本行涂片找抗酸杆菌、培养+药敏，病理检查找到抗酸杆菌。
    术后给予：（1）全身治疗：包括休息，加强营养，抗感染，抗结核。（2）局部制动：使受累关节活动减少，减轻负重，防止病变扩散，减轻疼痛、肿胀；局部制动过久可引起骨质疏松，肌肉萎缩，关节僵硬等，故肿胀和疼痛症状减轻后即应解除。
    抗结核治疗1年后，复查X线片示右尺骨鹰嘴空腔明显减小，局部钙化；患者全身情况好，体温正常，食欲好，血沉正常，局部无明显症状。
    讨论
　　骨与关节结核大多数继发于肺结核，也可经消化管或淋巴途径感染；一般是通过血行到达骨，个别病变可由临近病灶蔓延而来，好发于负重大、易损伤、肌肉附着少的部位，肘关节结核在上肢中占首位，多见于尺骨鹰嘴。起病之初，有低热，倦怠，食欲减退，体重减轻，局部疼痛，早期多不剧烈。骨关节结核一般均为单发。关节功能障碍早期多不明显，晚期功能受限，甚至发生各种关节畸形，或强直。关节结核病变在关节周围均出现肿胀；位置表浅的病变肿胀可在早期发现压痛也比较明显。
   
　　误诊原因：由于患者本人对此病认识不足，拖延了就诊时间；基层医院设备条件欠佳，检查方法又不完善，单纯依靠临床症状或X线片下诊断，早期骨结核由于骨组织破坏轻微，如果没有钙化，X线片很难查出；医生临床经验不足，不能将风湿性关节炎，化脓性关节炎，类风湿性关节炎，化脓性骨髓炎，骨肿瘤等很好鉴别；医务人员对骨结核的早期症状认识不足，询问病史不详细（追问患者有10年多的低热，乏力，夜间盗汗的病史），致使长期误诊。