钬激光在治疗输尿管结石中的应用

                  作者：杨同君，臧桐，孙凤岭，郑清友，孙玉成 

【摘要】  目的 分析钬激光输尿管结石的经验和教训，提高结石的治疗水平。方法 本组患者189例，右侧输尿管结石108例，左输尿管结石72例，双侧输尿管结石9例，共进行手术196例次。193例采用连续硬膜外麻醉，3例采用全麻。患者取截石位，先经膀胱镜在同侧置入输尿管导管，在导管的引导下置入输尿管镜。找到结石，经输尿管镜置入钬激光光纤，对结石进行粉碎，如遇有黏膜包裹结石或有息肉形成时，可直接用钬激光清除黏膜或息肉后再进行碎石。治疗结束后置双J管，排石治疗，2～4周后复查，必要时再行体外碎石治疗。结果 本组患者196例次，6例改开放，9例结石退入肾盂失败，2周后复查结石清除率为72%（130/181），1个月后复查结石消除率为89%（161/181），3个月后复查，结石清除率为98%（177/181）。4例未排净结石者行ESWL治愈。术后并发症：发热29例次（16%）；血尿161例（89%），无严重的肉眼血尿。5例术中出现穿孔，留置双J管后痊愈，本组患者最长随访2年，未出现远期并发症。结论 经钬激光治疗输尿管结石效果好、并发症少，可反复应用。

【关键词】  钬激光；输尿管结石

    Abstract： Objective  To evaluate the efficacy and limitation of holmium laser in the treatment of ureteral calculi.Methods  We used holmium laser to treat ureteral calculi in 189 patients (including two patients with bilateral ureteral calculi) through ureterorenoscopy.Results  The treatment was successful in 181 patients and the success ratio was 181/189 (95%). The stones migrated into renal pelvis in 9 cases and were not be found in 6 cases. As for complications, ureteral perforation occurred in 5 patients. Hematuria were observed in 161 cases, and fever in 29 cases after the operation. Conclusion  Holmium laser is effective and safe for ureteral calculi.

    Key  words： holmium laser; ureteral calculi

    输尿管结石是一种常见病，自ESWL问世以来，其首选的治疗方法为体外碎石，但体外碎石的成功率一般在60%～70%，仍有一部分患者不能通过体外碎石完全治愈，随着腔镜技术和碎石设备的，通过输尿管镜应用钬激光治疗输尿管结石已经被应用于临床。我院自2004—2007年应用此技术治疗输尿管结石患者196例次，现报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  本组患者189例，男119例，女70例。年龄25～62岁，平均年龄42岁，病史1d～2年，以疼痛伴血尿就诊者110例，无明显不适症状29例，单以疼痛或血尿就诊者50例，常规体检未见明显阳性体征，B超示患侧积水162例，腹平片可见输尿管上段结石25例，中段结石66例，下段结石105例，静脉造影示121例患侧肾积水，上段输尿管扩张，75例患侧未显影，阴性结石3例。术前诊断：右侧输尿管结石108例，左输尿管结石72例，双侧输尿管结石9例，结石大小0.7 cm×0.5 cm～1.1 cm×1.2 cm， 125例曾行ESWL治疗，最多5次，效果不佳。11例曾行开放手术取石， 15例患者合并冠心病，6例合并肺气肿。

    1.2  治疗方法  本组患者的治疗采用wavelight钬激光（30 W）和德国walf 8/9.8输尿管硬镜，术中麻醉：193例采用连续硬膜外麻醉，3例采用全麻。治疗经过：患者取截石位，先经膀胱镜在同侧置入输尿管导管，在导管的引导下置入输尿管镜。顺管腔上行找到结石，经输尿管镜置入钬激光光纤，对结石进行粉碎，碎石时采用低频率、高能量,功率设置为1.0～1.2J/10～12Hz，术中26例发现远端有息肉， 21例有黏膜包裹， 直接用钬激光先切割气化处理息肉或黏膜后再进行碎石，治疗结束后置双J管，排石治疗，2～4周后复查，必要时再行体外碎石治疗。

    2  结果

    本组患者196例次，181例碎石成功，约占92%，6例因输尿管扭曲伴输尿管狭窄输尿管镜无法通过而改行开放手术，9例输尿管上段结石患者碎石时因结石退入肾盂内而失败，26例并发息肉均用钬激光气化处理成功，2周后复查结石清除率为72%（130/181）。1个月后复查结石清除率为89%（161 /181）。3个月后复查，结石清除率为98%（177/181）。3例未排净结石者行ESWL治愈。术中4例出现输尿管穿孔，经放置双J管引流治愈，术后并发症：发热29例次（16%）。血尿161例（89%），无严重的肉眼血尿。本组患者最长随访两年，未出现远期并发症。

    3  讨论

    钬激光是一固体脉冲激光，其工作用氪闪烁源激活嵌在钇-铝-石榴晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光。钬激光碎石主要是依靠激光脉冲的效应及继发冲击波。由于钬激光的脉冲持续时间较长，使光纤与结石之间形成的微小气泡被拉长成圆柱形，显著降低了继发冲击波的能量，因此在钬激光碎石的同时，结石的移动度较小。钬激光碎石术自1995年Bagley首先报道[1]了钬激光上尿路结石以来，已经得到了较为广泛的应用，目前多数专家认为钬激光是腔内技术治疗输尿管结石最好的办法，而且可以同时处理输尿管息肉[2]。本组患者196例次，181例碎石成功，成功率约占92%，3个月后复查，结石清除率为98%（177/181），其疗效明显优于其他方法，且同时对26例伴有息肉进行处理，Sofer等[3]研究表明其有效率达到了97%，本组治疗结果与其报道基本相符。

    输尿管镜下钬激光碎石主要并发症有输尿管穿孔、腔镜操作引起的输尿管黏膜撕脱、输尿管狭窄及术后感染等[4]。腔镜操作引起输尿管黏膜撕脱是一种较为严重的并发症，多由于操作者技术不熟练、动作粗暴所致，只要充分的注意应能够避免，本组患者无一例出现此种并发症。输尿管穿孔是输尿管镜下治疗结石的常见并发症，但只要及时发现、及时处理均不会造成严重后果，本组4例术中出现输尿管穿孔，经放置双J管引流后痊愈。有作者报道术后可出现输尿管狭窄，可能与术中穿孔较大或炎症反应明显等因素有关，本组患者最长随访两年未发现输尿管狭窄。术后感染是另一常见的并发症，高旭等[5]报道输尿管镜下钬激光碎石后出现严重感染致感染性休克，其原因可能与术前存在泌尿系感染、感染性结石、手术时间过长肾盂内压力过高等因素有关，本组29例术后出现高热，但多数出现在早期手术时间过长、肾盂内压力过高、液体外渗较多的患者，经缩短手术时间，控制冲洗液压力后此并发症明显减少，因此我们体会应尽量在低灌注压下将结石粉碎，碎石过程不宜过长，不要力求一次性将结石清除干净。

    输尿管镜下钬激光碎石仍有少数不能成功，主要原因有：输尿管狭窄、扭曲等造成进镜困难找不到结石和上段结石在碎石过程中退至肾盂。本组患者15例均由此未成功。因此术前应充分了解输尿管的走行，对于上段结石伴近端输尿管明显扩张的患者可考虑改行经皮肾微造瘘碎石取石。

    钬激光与腔镜技术的结合可以成功的治疗绝大多数输尿管结石，具有安全有效等优势，尤其是对于ESWL效果不佳的患者应及早改行腔内治疗，但腔内治疗毕竟也有一定的侵袭性应注意避免其可能带来的并发症。 临  床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic)2008年12月 第36卷 第6期

【】
  [1] Bagley MD.Use of the holmium laser in upper urinary tract[J]. Techniques Urology,1995,25(2):118.

[2] 孙颖浩.激光技术在我国腔内泌尿外科应用的现状[J].中华泌尿外科杂志,2005,26（1）：15-16.

[3] Sofer M, Watherson JD, Wellin TA, et al. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients[J].Urol, 2002, 167:31-34.

[4] 郭应禄.泌尿外科诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社，2004:107-112.

[5] 高 旭,许传亮,陈 策,等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会[J].中华泌尿外科杂志,2005 26（1）：33-35.

[6] 魏 武,葛京平,马宏青,等.经皮肾镜钬激光碎石术全身炎症反应综合征发生的相关因素[J].临床泌尿外科杂志,2007，22(4)：264-266.