切除缝合或对口引流术治疗复杂性肛瘘48例

【关键词】  肛瘘 切除缝合 引流

　　自2002年以来，我们采用主管加部分支管切除缝合或对口引流术复杂性肛瘘48例，取得满意疗效，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1．1一般资料

　　本组48例诊断均符合1975年衡水会议制定的肛瘘诊断标准［1］。48例中，男40例，女8例；年龄16~65岁，平均36.4岁；病程5个月~27年，平均7年。有2个外口以上者18例，最多者5个外口。高位复杂性肛瘘15例，低位复杂性肛瘘33例。本组病例均有反复肛周肿痛或发热或流脓血史，大部分病例自行破溃或自行刺破流脓血，8例曾在外院行肛周脓肿切开引流术治疗。

　　1．2治疗方法

　　术前常规清洁灌肠，备皮。先取适宜的手术体位，常规消毒铺巾，肛周局部麻醉或硬膜外麻醉。通过指诊、肛门镜检、亚甲蓝造影配合探针查清内口、主管道及支管道的走向、数目和位置关系等情况。（1）主管道处理：在肛内食指引导下，球头探针自最近主灶口的外口沿瘘管走向通过主管道从齿状线处主灶口探出，手术刀沿探针走向切开内外口皮肤及皮下组织，完整清除瘘管或残留少部分管壁基底的结缔组织，充分切除内口病变肛窦及组织，修剪创口呈V形以利引流，如创口周围有明显痔核隆起，应一并结扎或切除使引流通畅，过氧化氢液清洗创面，结扎活动性出血点；若有肛管直肠环之上的管腔，需检查是否能穿透肠壁或仅隔一层黏膜，即明确有否高位内口，若有则行橡皮筋挂线处理，挂线时需先切开齿状线下肛管皮肤及括约肌；若感染间隙已蔓延至肛管直肠环之上，但尚未穿透肠壁或与肠壁间有较厚间隔时，只需充分清除低位内口及腔内坏死组织，彻底搔刮高位脓腔后予以旷置，修剪创缘至整齐。（2）支管道处理：直形管不论长短可以一次性切除缝合处理；弧行弯管3 cm 以内可以一次性切除缝合处理，3 cm 以上弧形弯管以外口为中心作一切口，切除外口处增生的结缔组织呈椭圆形，刮匙向肛门搔刮至主灶口，生理盐水冲洗清除管道内坏死组织及分泌物，以长短合适的输液管（中间设置引流口）行主、支管间的对口引流，此处不必再放引流纱条。检查创面无活动出血灶，肛内纳入吲哚美辛栓，凡士林或聚胺酮碘纱条填入腔底引流。（3）如伴有单纯性低位肛瘘可一次性切除缝合。缝合伤口对合皮肤整齐后常规消毒，75%乙醇纱布敷盖创面，塔形纱布加压包扎固定。挂线7~10 d 脱落，1周左右检查挂线是否松弛，若松弛应紧线，超过12 d 未脱落可一次性切除未断残留组织。缝合创面5~7 d 拆线前禁止坐浴。每天换药冲管时轻轻转动引流管，引流管拆除视支管腔愈合情况而定，7~10 d 以拉动管子稍感咬紧时即可拆除。

　　2结 果

　　2．1疗效标准痊愈：瘘管内口基本变平闭合、无明显压痛，外口完全闭合，开放创面完全修复，无肿痛流脓血，半年内不复发。未愈：瘘管内口未闭合或内外口未全闭合，或有肿痛流脓血需要再次手术。

　　2．2疗效本组48例除1例手术外均一次性治愈，治愈率97.9%，治愈时间16~45 d，平均22 d。术后随访0.5~1年，无肛门移位、畸形及肛门失禁等后遗症。

　　3讨论

　　复杂性肛瘘的治疗关键是找准并彻底清除主灶内口及继发内口，发现各个瘘管并处理，手术过程中配合亚甲蓝造影，结合术中应用探针，能很好地解决主灶口、继发内口及主、支瘘管的问题。关于主灶内口、主管处理，在切除原发病灶时可根据具体病情适当扩大清除范围，内口引流道必须保持通畅，在术中如果因病情需要切除过深、范围过大，只要不是感染重的创腔创面，在保证引流通畅的前提下可以适当做部分缝合以缩小创面，减轻痛苦，加速组织修复。术中适当保留残余瘘管壁可以保护其下抗菌能力较差的疏松结缔组织，局限炎症反应，防止感染向周围组织扩散；此外还可以减少术中出血，缩短手术时间，减少组织损伤，减轻患者痛苦，加速创口愈合。选择对口引流可最大限度减少对括约肌的损伤，减少瘢痕，最大限度的保护肛门功能。如果手术创腔大，置入的引流管粗，术后冲管1周可置换细管再引流5~7 d。复杂性肛瘘的成功与否，另一个关键是术后换药时需要充分暴露创面，凡士林纱布压平创底，避免内口不愈而外口过早封闭，较深的空腔要避免腔底遗留线头和异物，避免以后复发，发现虚肉芽增生应及时剪除。排便保持每天1～2次，便后清洗坐浴，增加营养，注意休息和保暖均有利于创面的愈合。

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  　　［1］黄乃健. 肛肠病学［M］. 济南:山东科技出版社，1996:733.