乙型肝炎相关性再生障碍性贫血1例
【关键词】 乙型病毒性肝炎 相关性 再生障碍性贫血
病人，女，16岁，因乏力、食欲减退、尿黄11 d，加重5 d 入院。查体：意识清楚，无贫血外观，面色稍晦暗，皮肤、巩膜重度黄染，心肺无异常；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，肝浊音界无缩小，肝，脾肋下可触及，腹水征可疑。血常规：WBC 5．01×109/L、RBC 4．58×1012/L、HGB 130．0 g/L、PLT 212×109/L，血生化：ALB 36．5 g/L、GLB 24．4 g/L、A/G 1．5、T?BIL 188．52 μmol/L、I?BIL 86．39 μmol/L、ALT 1 523．7 U/L、AST 1 390．0 U/L、ALP 217．1 U/L、GGT 105．1 U/L、TC 2．48 mmol/L、TBA 204．15 μmol/L，PT 14．6 s，乙肝病毒标志物：HBsAg阳性、抗?HBe阳性、抗?HBc阳性，抗HAV?IgM、抗HEV?IgG、抗?HCV、抗?HIV、TP?Ab、巨细胞病毒、EB病毒阴性，自身免疫性肝病抗体谱、自身免疫性肝病抗体均阴性； 腹部B超： 肝、 脾肿大， 腹水。 经甘利欣、 还原型谷胱甘肽、 易善复等， 4周后， 复查血常规WBC 4．32×109/L、RBC 4．69×1012/L、HGB 129．0 g/L、PLT 213×109/L，血生化：ALB 38．6 g/L、GLB 25．8/L、T?BIL 23．6 μmol/L、I?BIL 13．7 μmol/L、ALT 68．7 U/L、AST 43．0 U/L、ALP 133．1 U/L、GGT 76．1 U/L；但患者于入院后第5周起出现低热、后逐渐出现高热，体温高达38．9 ℃、静脉穿刺部位渗血、片状淤斑；排鲜红样便；伴极度乏力，急查血常规WBC 1．5×109/L、RBC 1．77×1012/L、HGB 50．3 g/L，、PLT 5．45×109/L，先后2次行骨髓穿刺提示骨髓增生减低，粒系明显减少，各阶段粒细胞均减少，红系极为减少，成熟红细胞大小不一，淋巴细胞比例增高，占92．4%，网状细胞占5．2%，全片未见巨核细胞，血小板少；骨髓检查提示急性再生障碍性贫血骨髓象。讨论肝炎相关再生障碍性贫血(HAA)是发生在急性肝炎后的重型再生障碍性贫血(SAA)［1］。多在肝炎恢复期发病，预后不良。
本患者为青年女性，于慢乙肝恢复期出现贫血、出血、发热，血常规三系急剧下降，骨髓涂片提示：急性再生障碍性贫血骨髓象；临床符合肝炎相关再生障碍性贫血（HAA）诊断。再障按病因分为原发性与继发性，但目前各学者一致认为后天获得性再障的发生与遗传因素无关，而可能与病毒感染、药物及其居住环境有关［2］。
目前公认的继发性再障可有以下诱因：（1）化学因素：如药物(氯霉素、解热镇痛药)、苯等有毒化学物质；（2）物理因素：电离辐射等；（3）感染因素：可能与多种病毒感染有关，其中以病毒性肝炎为重要，肝炎病毒尚可破坏骨髓的微循环，可称HAA，是病毒性肝炎严重的并发症，发生率不到1%，占所有患者的3．2%，HAA发病年龄较一般再障为低，且男性多于女性，如为女性，病情重，预后较差。临床上根据起病缓急、病情轻重、骨髓破坏程度和转归等，将HAA分为急性和慢性两型。急性型居多数，起病急，肝炎和再障发病间期平均约10周左右，肝炎己处于恢复期，但再障病情重，生存期短，发病年龄轻；慢性型属少数，大多在慢性乙肝基础上发病，病情轻，肝炎与再障发病间期长，生存期长。HAA原因尚不明确，但目前多认为有以下几种原因：(1)病毒直接损害骨髓干细胞及染色体，使其停止在分化发育的某个阶段，造成成熟障碍；(2)自身免疫反应损害骨髓微环境及干细胞，从而阻碍骨髓造血；(3)肝炎患者的肝脏对机体的中间代谢产物及外来毒物的解毒能力降低，使之在血液中的浓度持续增高，消化道症状又使造血所需要的营养物质供应减少，这些因素均可增加再障的发病的危险性；(4)个体易感性等。出血是多数HAA患者的共同点之一，临床可见反复鼻出血、牙龈出血、四肢皮肤出血点及淤斑等。贫血呈进行性加重，患者常自觉头昏乏力、心慌气短，并有面色苍白等贫血表现。本病例患者起病前无服药史，无接触化学毒物史和电离辐射史；结合临床表现及骨髓涂片特点，可明确诊断为HAA。HAA虽然发病率低，但在慢乙肝患者的中，应倍加警惕；在慢性乙肝治疗过程中，特别是处于恢复期的慢乙肝患者，如出现发热、皮肤淤血和（或）便血、尿血等，应注意加强血象的监测，定期复查血象，必要时行骨髓检查，以便早期发现、明确诊断，及时治疗，从而提高HAA患者的生存率和生活质量。
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［1］Nijhawan S，Joshi A，Shende A，et al．EBV?associated hepatitis with aplastic anemja［J］．T Assoc Physicians India，2005，53：1079．
［2］Cariani E，Pelizzari AM，Rodella A，et al．Immune?mediated hepatitis?associated aplastic anemia caused by the emergence of a mutant hepatitis B virus undetectable by standard assays［J］．J Hepatol,2007,46(4)：743-747.
