多层CT尿路造影在上尿路梗阻性疾病中的应用价值
作者：黄文才，金德勤，曾晓华，陈信坚，赵林
【摘要】 目的 探讨多层CT尿路造影（MSCTU）在上尿路梗阻性病变中的诊断价值。方法 回顾分析103例因上尿路梗阻就诊患者的MSCT和CT尿路造影（CTU）后处理图像资料。结果 本组93例上尿路梗阻患者中，结石嵌顿致上尿路梗阻者32例，尿路先天畸形引起上尿路梗阻积水12例，肾盂囊肿或泌尿系肿瘤引起上尿路梗阻者28例，炎性病变、结核致肾盂、输尿管狭窄者14例，非泌尿系肿瘤包埋或压迫上尿路致梗阻积水者7例。结论 多层螺旋CT具有快速扫描、图像分辨率优良和强大的图像后处理功能，MSCTU对上尿路梗阻定位、定性诊断具有很高价值。
【关键词】 上尿路梗阻；尿路造影；机体层摄影；多层CT；诊断
Abstract： Objective To assess the diagnostic value of multi-slice (MS) CT in upper urinary tract obstructive disorders.Methods MSCT and CT urography (CTU) data of 103 patients with different kinds of upper urinary tract obstructive disorders were analyzed retrospectively. Results Among the 93 patients with diverse disorders, 32 suffered from the obstruction due to urolithiasis, 12 due to congenital urinary malformation, 28 due to urinary neoplasm or pelvical cyst, 14 due to traitness of renal pelvis or ureter caused by inflammation or tuberculosis, and 7 due to non-urinary derived tumor. Conclusion MSCT has the merits of high speed scan, excellent discrimination and afterward process, and MSCTU is of great value in the diagnosis of upper urinary obstructive disorders.
Key words： upper urinary obstuction; urography; computerized tomographic urography; multi-slice computerized tomography; diagnosis
引起上尿路梗阻的原因繁多，多层CT（multi-slice computed tomography，MSCT）被认为是诊断上尿路疾病最具潜力的影像检查手段［1~2］。本文一组上尿路梗阻性病变的多层CT尿路造影（Multi-Slice CT Urography，MSCTU）检查资料，以探讨MSCT在诊断上尿路梗阻性病变中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2006年以来，经MSCTU检查获得诊断并得到临床证实的上尿路梗阻患者93例，其中男52例、女41例，年龄7~82岁。
1.2 方法 多层CT为日本东芝公司Aquilion 16层螺旋CT；增强使用双筒高压注射器；对比剂为法国加柏公司生产的碘比醇注射液。患者检查前空腹12 h，饮水200 ml 后适度憋尿，增强前3 min注射呋塞米20 mg 后开始行平扫。平扫结束后经肘静脉注入对比剂80~100 ml，注射速度3.5 ml/s，行增强后28 s、60 s、3~5 min 三期（皮质期、实质期和肾盂期）扫描。CT扫描范围为肾脏上极至耻骨联合上缘，扫描参数：120 kV，380 mAs，1 mm 层厚螺旋式扫描。
1.3 CTU图像后处理技术 增强尿路延时扫描原始数据，采用层厚1 mm、层间隔0.5 mm、参数为10进行数据重建，在东芝Vitrea工作站进行三维后处理，重建方法包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）技术。
2 结果
2.1 发育变异和先天畸形所致上尿路梗阻12例。7例肾盂输尿管交界处狭窄，CTU示病变处管腔局限性缩窄，MPR局部未见肿块和明显的管壁增厚征象，肾盂肾盏明显扩张；腔静脉后输尿管1例，CTU-VR像可见输尿管折返受压于腔静脉后方，梗阻上方管腔扩张呈典型的S形；巨输尿管2例，表现为输尿管全段索管状增粗，肾盂肾盏明显扩张，输尿管下端入膀胱段特征性鸟嘴样狭窄；输尿管囊肿2例（图1），CTU-VR或三维MIP像表现为输尿管膀胱壁内段扩张呈对比剂充盈的高密度囊肿，囊壁表现为囊肿周边的低密度晕环。
2.2 尿路结石引起上尿路梗阻积水者32例。CT平扫图像上结石均表现为致密影，CPR或MPR可明确显示高密度结石位于肾盂、肾盏或输尿管内，结石阻塞处以上尿路扩张积水（图2）。肾盂肾盏、输尿管结石周边管壁因受其刺激而充血、水肿、增厚，增强扫描有时见强化，即“软组织边缘征”。
2.3 炎性病变、结核致肾盂、输尿管狭窄导致上尿路梗阻共14例。其中，输尿管慢性炎性狭窄3例，表现为CTU重建图像上输尿管移行性狭窄或鸟嘴样改变，输尿管边缘较光滑，梗阻上方输尿管轻度扩张积水；11例输尿管结核，表现为输尿管不规则扩张、扭曲，狭窄与扩张交替存在呈串珠样表现，肾盂中度以上扩张积水，其中8例合并肾结核。
2.4 非尿路肿瘤包埋或压迫上尿路引起梗阻性积水7例。其中，1例为腹膜后淋巴瘤侵犯肾窦并压迫肾盂致肾积水；肾窦淋巴结转移癌压迫肾盂致肾盂扩张积水1例，腹膜后转移癌包埋、侵犯输尿管3例；子宫体癌包埋侵犯输尿管下段致尿路梗阻1例（图3）；腹膜后纤维化致双侧输尿管外压性梗阻1例。CT轴位像或MPR像可见肾窦、腹膜后或盆腔包块，因病变不同而表现各异，CTU显示病灶部位尿路狭窄或中断，狭窄者管壁光滑或不规则，后者为肿瘤侵犯、破坏管壁征象。
2.5 肾盂囊肿或上尿路原发肿瘤引起上尿路梗阻者28例。 其中，肾盂囊肿7例，6例为单发肾盂旁囊肿（图4），1例为多发肾盂周围囊肿，多方位MPR表现为肾窦内边界清楚、密度均匀的无强化性囊性占位，肾盂受压、肾盏移位，并不同程度积水扩张。肾癌侵犯肾窦6例，多方位MPR显示肾实质性肿块，并有明显强化，肿块侵犯并侵入肾盂内，阻塞肾盂出口致肾盂肾盏扩张积水。肾盂癌13例，其中，伴肾实质侵犯9例，伴主动脉旁淋巴结转移4例均为鳞状上皮癌；MPR显示以肾盂为中心的肿块，肿块轻度强化，肾盏积水较明显。输尿管移行上皮癌3例，病变位于输尿管下段，CPR像显示局限段输尿管增厚并管腔狭窄，上方尿路扩张积水，梗阻端呈“截断”表现。
3 讨论
上尿路梗阻时尿液排出受阻，肾盂肾盏扩张积水造成患肾实质压迫性萎缩及不同程度的肾功能丧失；临床上所见引起上尿路梗阻的原因多样，包括尿路结石、先天畸形、肾脏分泌功能正常。
尿路炎症和肿瘤几大类病症。临床上，尿路梗阻依赖影像学诊断。阳性尿路结石在腹部平片上即可获得诊断，但腹部平片由于是重叠影像，并且易受到肠气或骨骼影像的干扰，因此太小的结石、阴性结石和位于输尿管中下段的结石诊断有困难。静脉尿路造影（intravenious urography，IVU）很完整地显示整个上尿路，并可评价肾脏分泌功能，曾被认为是诊断上尿路梗阻、特别是输尿管病变的最佳检查手段，但由于该法尿路显影依赖对比剂充盈造成的人工对比，因此对尿路梗阻特别严重、肾脏分泌障碍的患者难达到检查目的，而且对尿路梗阻的病因诊断上缺乏特异性［3］。
B超检查简便、费用低廉，但有图像分辨率差、不能反应肾功能等固有缺陷；磁共振成像独特优势在于通过水成像技术（magnetic resonance urography，MRU）显示尿路，定位定性诊断价值较高，且对碘过敏者和孕妇有利，但对尿路扩张积水不明显者成像质量不理想［4］。MSCT具备优良的空间和时间分辨率、检查快捷、可间接评价肾功能，通过图像后处理技术可获取类似IVU全程上尿路影像。目前应用较成熟的MSCTU技术包括应用对比剂分次团注法，检查前输入生理盐水或注射小剂量呋塞米以提高输尿管中下段显示率，以及采用薄层和小间隔重建提高重建图像质量。与 IVU相比较，MSCT对上尿路病变如肾脏肿瘤、尿路结石等，诊断更为敏感并更具特异性，其主要缺陷为患者在检查中须遭受较大剂量射线，因此，当前MSCTU所面临的问题是：在保证图像质量与尽量减少辐射量之间寻找一个合理的折衷［1~2］。
MSCTU图像后处理技术CPR和VR为最常用。MPR为最简单、最为适用的后处理方法，通过多方位的MPR图像细致观察，可达到对肾脏及其他部位梗阻病变的定位定性诊断。沿尿路行径将扫描容积内体素进行曲面重建（CPR），从而得到连续的尿路图像，对梗阻严重而无对比剂充盈的输尿管的观察具有突出价值。三维MIP和VR可获取类似X线分泌性尿路造影的图像，而且可以任意角度观察尿路管腔形态，图像直观、整体性和立体感强，但对疾病定性诊断价值有限，并且不适用于无造影剂分泌的尿路或梗阻部位以下不显影尿路的观察［5］。
综上所述，MSCT(U) 目前技术上成熟，因其具备优良的分辨率和多样的三维图像后处理功能，既可直观显示各种类型的上尿路发育畸形、变异和任何部位、不同类型和大小的结石，又可综合平扫及多期增强CT影像达到尿路炎症、结核以及内外源性肿瘤病变的诊断，能全面且较准确地评价尿路梗阻部位、程度和病变性质。
【】
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