米非司酮、米索前列醇联合依沙吖啶终止中期妊娠的临床观察
作者：韩咏梅，王翠梅，管篷香
【摘要】 目的 观察米非司酮、米索前列醇联合依沙吖啶终止中期妊娠的临床效果及安全性。方法 选择13～26周妊娠要求终止妊娠的妇女210例，随机分成观察组和对照组。两组均经腹壁羊膜腔注射依沙吖啶100 mg，观察组同时口服米非司酮50 mg，每间隔12 h 1次，总量为150 mg，注射依沙吖啶24 h 阴道后穹隆放置米索前列醇200 μg。观察两组引产效果及安全性。结果 两组引产成功率均为100%；观察组在产程时间、产后2 h 出血量、胎盘、胎膜残留率、宫颈裂伤等方面均明显低于对照组（P＜0.05）。结论 米非司酮及米索前列醇联合依沙吖啶终止中期妊娠引产时间短、产后出血少、清宫率低，是安全、有效的方法。
【关键词】 米非司酮；米索前列醇；依沙吖啶；中期妊娠
中期妊娠引产是避孕失败的一种补救措施。依沙吖啶羊膜腔内注射用于中期妊娠引产在临床运用已有40余年，为最常用的方法之一，但存在引产时间长、宫缩过强、宫缩不协调、宫颈裂伤、胎盘、胎膜残留等不足。本观察采用米非司酮及米索前列醇联合依沙吖啶终止中期妊娠，取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例为我所2002年1月—2007年12月住院要求引产的患者，共210例，年龄18～40岁，其中经产妇156例，未产妇54例，孕周13～26周，孕次1～5次，产次0～3次，无瘢痕子宫、子宫畸形，无生殖道畸形及炎症，无急慢性疾病史，无米非司酮、米索前列醇、依沙吖啶使用禁忌证。随机选择110例为观察组，100例为对照组，两组病例一般资料具有可比性( P> 0.05)。
1.2 方法 观察组：经腹壁向羊膜腔内注入依沙吖啶（广东东兰制药厂生产，每支2 ml，50 mg）100 mg，同时口服米非司酮（上海华联制药厂生产，每片25 mg）50 mg，每间隔12 h 1次，共150 mg，服药前后2 h 禁食，注射依沙吖啶24 h 阴道后穹隆放置米索前列醇（上海华联制药厂生产，每片200 μg）200 μg，间隔4 h 重复应用,最多不超过1 000μg。对照组：依沙吖啶用法用量同观察组，不加用米非司酮及米索前列醇。
1.3 临床观察指标 观察组及对照组均自注射依沙吖啶后开始记录用药至宫缩、宫缩至胎儿排出的时间；引产后2 h 内阴道出血量；胎盘、胎膜残留率；软产道损伤发生率；引产成功情况；产后出血天数及不良反应。引产成功为注射依沙吖啶72 h 以内出现宫缩并分娩为有效，超出72 h、重复注射或改用其他方法引产者为无效。
1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验进行统计学分析，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 引产效果 注药至宫缩的时间、宫缩至胎儿排出的时间及产后2 h 出血量见表1，两组比较有显著性差异（P＜0.01）。两组引产成功率为100%。表1 两组引产效果比较
2.2 引产并发症 观察组胎盘、胎膜残留36例（32.73%），对照组64例（64.00%），两组比较有显著性差异（P＜0.05）；观察组宫颈裂伤1例（0.91%），对照组7例（7.00%），两组比较有显著性差异（P＜0.05）。
2.3 产后出血天数 产后30 d 门诊复查，观察组100例（90.91%）复诊，产后出血总天数为（7.89±3.21）d；对照组91例（91.00%）复诊，产后出血总天数（7.92±3.35）d，两组比较无显著性差异（P＞0.05）。
2.4 不良反应 观察组出现低热13 例(11.82 %)，对照组出现低热11例(11.00 %)，考虑均为依沙吖啶所致一过性低热，未做特殊处理，术后很快恢复正常。服药组出现恶心呕吐反应15例(13.64 %)，考虑为口服米非司酮所致，均因症状较轻，未做特殊处理。
3 讨论
依沙吖啶羊膜腔内注射引产是一种常规的引产方法，其引产原理是依沙吖啶作用于胎盘使子宫内蜕膜及滋养层细胞变性坏死，胎膜剥离致胎儿死亡；还可引起胎盘损害，镜下可见绒毛膜板有不同程度的变性坏死［1］。绒毛变性坏死，释放大量磷酸酯酶，使花生四烯酸转化为前列腺素，诱发宫缩迫使胎儿及附属物排出体外，达到终止妊娠的目的。但由于依沙吖啶引起的宫缩并非自发， 易发生不协调性宫缩和强制性宫缩；且子宫颈成熟状态与引产成功与否及临产时间长短密切相关［2］，由于中期妊娠孕激素水平高，子宫平滑肌对前列腺素的敏感性低，宫颈坚硬，尤其对初孕妇，单用依沙吖啶易导致产程延长，宫缩剧烈，宫缩痛加重，宫颈裂伤发生率增高，并易发生胎盘、胎膜残留，增加清宫率。
米非司酮是一种合成类固醇，具有抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素特性。米非司酮对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争结合蜕膜的孕激素受体，从而导致蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘、胎膜易于完全剥离，影响妊娠维持［3］。同时由于妊娠蜕膜坏死，释放内源性前列腺素，促进子宫收缩及宫颈软化。米索前列醇为新型的前列腺素E1(PGE1 )的衍生物，其作用主要是增强子宫平滑肌张力，收缩子宫，使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促进胶原纤维降解，短时间内使宫颈软化［4］。米索前列醇采用阴道内给药，直接作用于靶器官，用量小，作用缓慢，持续时间长，而且于应用依沙吖啶24h后即开始应用，尽早诱发宫缩，进一步促进了宫颈软化及成熟［5］，同时避开了米非司酮和依沙吖啶引发宫缩的时间段，并不导致强直宫缩的发生。更因米索前列醇可根据宫缩情况小剂量重复应用，宫缩好，产程进展顺利，胎儿胎盘娩出快且完整，大大降低了清宫率。
米非司酮、米索前列醇与依沙吖啶联合应用，解决了中期妊娠的宫颈管不成熟、产程时间过长等问题，弥补了单一使用依沙吖啶终止中期妊娠引起的胎盘、胎膜残留，阴道出血量相对多，宫颈损伤发生率高的缺陷，有效降低并发症的发生。本临床研究中，两组引产成功率均为100%；观察组在产程时间、产后2h出血量、胎盘、胎膜残留率、宫颈裂伤等方面均明显低于对照组（P＜0.05）；但两组产后出血总天数比较差异无显著性意义，可能与对照组清宫率明显高于观察组有关。
综上所述，米非司酮、米索前列醇联合依沙吖啶用于中期妊娠引产，可明显缩短引产时间，减少产后出血，有效减少胎盘、胎膜残留，降低清宫率，降低软产道损伤发生率，是一种较理想、安全、有效的中期妊娠引产方法。
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［1］ 陈忠年，杜心谷，刘伯宁,等.妇产科病［M］.上海:上海医科大学出版社,1996:296.
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［4］ 彭宇洪,谢守珍,张 红,等.阴道用单剂量米索促宫颈成熟的作用研究［J］.华南国防医学杂志,2002,16(5):8-10.
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