脊柱结核稳定性前路重建15例分析

                    作者：杨永林，胡泽元，金霖峰，葛慧珠

【摘要】  目的 探讨脊柱结核脊柱稳定性前路重建的临床效果。方法 对15例采用一期前路病灶清除、椎体间自体植骨内固定的脊柱结核的病例进行回顾性分析。结果 均经过15个月的随访，15例患者均获得满意疗效，术后切口一期愈合无窦道形成。植骨全部骨性愈合。融合时间平均为4.3个月。结论 病灶彻底清除后行一期椎间植骨、内固定可重建脊柱的稳定性，缩短卧床时间，预防或矫正畸形，并发症少且利于结核病灶的稳定与修复。

【关键词】  脊柱结核；脊柱融合术；脊柱内固定术

    脊柱结核是肺外结核的常见部位，绝大多数是由血源性播散感染，发病率呈逐年上升趋势，占全身骨与关节结核50%~60%左右。具有较高的致残率，传统的方法为结核病灶清除加植骨术，是否采用一期脊柱结核病灶清除内固定，尚无一致意见。脊柱结核的治疗近几年有了较大的进展，随着脊柱外科技术和内固定器械的，采用一期手术完成病灶清除、植骨内固定、重建脊柱的稳定性，以期缩短疗程和减少并发症。我院自1998年8月—2006年3月，对收治的15例胸腰椎结核在前路病灶彻底清除术后行脊柱稳定性前路重建进行了疗效观察，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组15例中，男10例，女5例。年龄22~58岁，平均39岁。病程平均6个月。血沉（ESR）25~105 mm/h，平均49 mm/h；其中10例PPD试验呈强阳性。局部伴有胸背部或腰背部疼痛，全身伴有低热、盗汗、乏力等。病变部位：胸椎2例，胸腰段5例，腰椎8例；病灶范围：侵犯2个椎体13例，侵犯3个椎体2例。本组15例均行X线片、CT或行MRI检查，术后均得到病理证实。15例伴有不同程度的死骨和椎旁脓肿，其中合并巨大髂窝脓肿1例(术后证实脓液量为1 300 ml)、腹股沟脓肿2例。其中4例有脊髓或马尾不同程度的受压表现。其中3例有不同程度的脊柱后凸畸形，Cobb角平均为26°。

    1.2  治疗方法  所有患者均排除开放性肺结核。术前必须住院进行正规抗结核治疗2~4周。准确判断椎体破坏的程度、范围及脓肿的大小。如有脊髓明显受压症状时抗结核时间可适当缩短。主要是三联用药(异烟肼、利福平及链霉素)。偶为四联用药（加上乙氨丁醇）。定期复查血沉，术前给予病人适当输血，待病人精神好、食欲好、全身营养状况改善，血沉恢复正常或有明显的下降时即可接受手术。手术方法：气管插管全麻，胸椎结核采用胸膜外途径，如操作不方便也可进胸手术。胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口。均从严重侧入路。其中1例腰椎结核双侧椎旁寒性脓肿明显，采用了双侧倒八字切口腹膜后入路进行手术。充分暴露病椎及上下健康椎体，先完全吸净脓液，刮除干酪样组织、肉芽、死骨、变性坏死的组织、破坏的椎体和椎间盘组织，完成椎管减压，切除硬化骨直到正常的松质骨渗血为止。用椎体钉适当撑开，矫正脊柱后突畸形及恢复椎体的高度，恢复其生理功能。修整植骨床，根据骨缺损长度取自体髂骨(三面骨皮质)，嵌入椎体骨缺损处，进行自体植骨。于上下正常椎体采用钉板或钉棒系统行前路内固定重建脊柱的稳定性。局部放置链霉素1 g(皮试阴性者)及异烟肼0.1 g。如有胸膜撕裂或进胸腔进行手术者应常规放置胸腔闭式引流。胸腰段及腰椎手术者应行腹膜后负压引流，尔后关闭切口。术后一般引流2~3 d。术后继续三联抗结核治疗1~2年，定期复查肝肾功能、血沉及血常规。术后10 d 拆线。术后卧硬板床4~6周，尔后在支具外固定保护下进行早期活动。术后3个月每月复查肝、肾功能及血沉，3个月后每3个月复查1次。门诊每月复查X线片、CT及MRI，直至植骨融合。

    1.3  结果  本组15例脊柱结核内固定手术均未引起术中、术后及其他并发症，均经过15个月的随访，15例患者均获得满意疗效，术后切口一期愈合无窦道形成。植骨全部骨性愈合。融合时间平均为4.3个月。4例脊髓及马尾损伤者均得到了良好的恢复。3例后凸畸形患者Cobb角由术前平均26°矫正到术后平均13°。

    2  讨论

    2.1  脊柱结核传统的手术方法是病灶清除后单纯植骨，这种植骨融合需要长期卧床，由此引起一些并发症(肺炎、血栓及泌尿系感染等)，同时也不利于早期功能康复，且抵抗扭转、侧弯、后伸的力量差，有时会出现植骨块吸收、假关节的形成、后凸畸形加重，导致椎体的稳定性不够，甚至脱落的植骨块还可能造成对脊髓或马尾的压迫。有临床观察表明，脊柱结核术后复发的主要原因是脊柱稳定性的严重破坏，影响病椎之间的骨性融合［1］，因此，在脊柱结核的外科中，脊椎稳定性的重建具有重要的意义，是治愈脊柱结核的关键。根据Denis提出的三柱理论，脊柱的稳定性需要前中柱的完整。脊柱结核主要破坏椎体及椎间盘，很少破坏附件。主要是脊柱的前中柱受到破坏，后柱很少受到破坏。从而脊柱的稳定性受到影响，脊柱的稳定性进一步破坏，后凸畸形加重。因此，前柱及中柱是脊柱稳定性重建的关键。采用的手术方法是：脊柱前路病灶清除椎管减压植骨融合内固定术。前路手术显露清楚，操作方便，病灶清除彻底，椎管可得到充分减压，解除对脊髓和马尾的压迫。同时还可用椎体钉撑开塌陷的椎体，以利于恢复椎体高度，矫正畸形，最大限度恢复脊柱生物力线。钉板或钉棒系统固定后可增强脊柱局部抗扭转、侧弯及后伸的力量，可有效防止植骨块松动、滑脱、塌陷。有［2~3］报道，在病灶清除的同时，使用可靠的内固定，使之获得即刻的稳定作用，待植骨融合又有永久的稳定作用，可防止晚期后凸畸形，避免卧床或石膏固定带来的痛苦，提高治疗效果。  金大地等［4］认为，在脊柱结核的外科治疗中，早期脊柱稳定性的重建具有重要意义，脊柱稳定性的维持与重建是脊柱结核远期疗效优劣的关键，只有达到脊柱结核病变部位的稳定，脊柱结核才能静止至最终愈合。通过本组15例的观察作者体会到：前路一期病灶清除内固定，给脊椎结核的手术治疗提供了维持脊椎稳定的新手段，明显提高了手术效果。

    2.2  内固定治疗胸腰段脊椎结核有良好的前景，国内外的相关报道都说明其疗效是肯定的，前路钢板内固定的优点已引起学者们的关注［5］。Oga M等［6］和Ha KY等［7］的研究表明，结核病灶不同于其他非特异性感染，结核菌在金属表面形成的多糖膜相对薄弱，抗结核药物和身体免疫机制仍能够发挥作用，为骨科医生一期使用内固定装置提供了实验依据。

    2.3  严格掌握手术适应证及手术时机［8］。适应证：(1)有较大的，不易吸收的冷脓肿；(2)有明显的死骨和骨空洞；(3)有经久不愈的窦道；(4)有脊髓受压症状和体征；(5)非手术治疗无效。手术时机：(1)力争在冷脓肿破溃之前手术；(2)应在结核菌产生耐药之前手术；(3)在完全截瘫发生之前。结核性病灶直接压迫脊髓而引起截瘫；但病程太久者病变可侵入硬脊膜或脊髓供应血管形成血栓，给治疗带来困难，且预后不佳。因此，一旦有脊髓受压表现，应及时手术清除结核性物质，防止完全截瘫的发生。脊椎结核是全身性结核的局部表现，手术治疗脊椎结核的同时，身体其他部位仍有潜在病灶的可能。外科手术治疗是一种辅助手段，结核病灶的彻底清除和脊柱稳定性前路重建，是治愈脊柱结核的前提和关键，术后正规抗结核药物治疗、加强营养及休息等是脊柱结核手术治疗成功的保障，不管哪一种手术都无法替代抗结核药物的作用。只有这样，才能有利于病人的康复，进一步提高疗效。

【文献】
  ［1］ 李承球.脊椎结核的诊断和治疗进展［J］.颈腰痛杂志，1999，20：161-163.

［2］ 薛 伟，王道新，胡学富.Haneda在胸腰椎手术中的应用［J］.矫形外科杂志，1999，6(4)：312.

［3］ 姚长海，侯树勋，徐风筠，等.内固定在脊椎结核治疗中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2002，10(9)：859-861.

［4］ 金大地，陈建庭，张 浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志，2000，38(12)：900-902.

［5］ 宋建榕，刘文革，李建东，等.Z-plate钛板在脊椎结核中应用的近期疗效观察［J］.中国脊椎脊髓杂志，2001，11(5)：316-317.

［6］ Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tube rculolis［J］.Spine,1993,18：1890-1894.

［7］ Ha KY,Chung YG,Ryoo SJ.Adherence and biofilm fomation of Staphylosoccus epide mid is and Mycobadte rium tube rculos is on varrous spinal im plants［J］.Sprine，2005，30：38-43.

［8］ 饶书城.脊椎外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，1993：271-272.