类风湿关节炎患者的骨质疏松及其相关影响因素

              作者：陆竞秋，张林杰 徐胜前，徐建华，李群

【摘要】  目的 探讨类风湿关节炎（RA）患者骨质疏松的发生情况及其相关影响因素。方法 采用双能X线骨密度仪，测定53例（男8例，女45例）RA患者和63例（男18例，女45例）正常人的前臂、L2~4以及股骨颈、Ward区和大转子的骨密度，并同时测定RA患者各临床及实验室指标。结果 除股骨颈外，RA患者各测定部位的骨密度均明显低于对照组（P<0.05~0.005）；18例患者（34.0%）有至少一个检测部位骨质疏松，21例患者（39.6%）表现为至少一个检测部位骨量低下，总体骨量丢失较对照组明显（P<0.05）。53例RA患者中发生骨质疏松组较非骨质疏松组年龄更大（P<0.0001），关节功能更差（P<0.001），HAQ积分更高（P<0.01），握力更低（P<0.05）。28例服用糖皮质激素的RA患者中有46.4%（13/28）发生骨质疏松，高于未服用糖皮质激素组的20.0%（5/25）（χ2 =4.113，P=0.043），服用激素组仅L3的骨密度低于未服用激素组（t=2.163，P=0.035）。19例绝经的女性RA患者中有57.9%（11/19）发生骨质疏松，明显高于未绝经女性RA组的15.4%（4/26）（χ2 =8.927，P=0.003），除前臂外，绝经的女性RA患者各测定部位骨密度均明显低于未绝经女性RA患者（P<0.05~0.005）。结论 RA患者骨质疏松发生率较正常人更高，多部位的骨密度均显著降低。其骨质疏松的发生是多因素的，与年龄、关节炎的严重程度、绝经及服用糖皮质激素等有关。

【关键词】  类风湿关节炎；骨质疏松；骨密度

    Abstract： Objective  To investigate the prevalence of osteoporosis (OP) in the patients with rheumatoid arthritis (RA), and the effect of related factors. Methods  Bone mineral density (BMD) of non-dominant forearm, lumbar vertebrae (L2-4) and hip was measured by dual energy X-ray absorptiometry in 53 patients with RA and in 63 healthy subjects. Some clinical and laboratory factors were also measured in the meantime. Results  BMD of all the detected sites in RA was significant lower than that in the controls, except BMD of hip neck (P<0.05-0.005). The total bone loss in the patients with RA was severer than that in the controls (P<0.05). In those with RA, the patients who were determined as OP had elder age (P<0.0001), worse joint function (P<0.001), higher HAQ score (P<0.01) and worse grip strength (P<0.05) than those who were not determined as OP. There were 13 of 28 patients (46.4%) with RA, who were treated with corticosteroids previously or currently, were determined as OP. This incidence was higher than that of those without corticosteroid treatment ［5/25 (20.0%)］ (χ2 =4.113, P=0.043). Only in the spine at L3, BMD in the RA patients who were treated with corticosteroids was lower than that in those without corticosteroid treatment (t=2.163, P=0.035). There were 11 of 19 female patients (57.9%) with RA in menopause, were determined as OP. This incidence was higher than that of those who were in premenopause ［4/26 (15.4%)］ (χ2 =8.927, P=0.003). BMD of all the detected sites in RA patients who were in menopause was significant lower than that in premenopause except BMD of non-dominant forearm (P<0.05-0.005). Conclusion  There is higher incidence of OP in patients with RA and BMD of most sites was significantly reduced. The occurrence of OP is correlated with age, activity of arthritis, menopause and administration of corticosteroids.

    Key  words： rheumatoid arthritis; osteoporosis; bone mineral density

    类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性进行性可导致骨与关节破坏的自身免疫病，骨质疏松（Osteoporosis，OP）是RA常见的临床合并症，也是其影像学上最早期的改变之一。报道RA患者OP的发生有着与原发性OP不同的机制［1］，有认为全身性OP是导致RA患者骨折的主要原因［2］。本研究通过对53例RA患者骨密度（Bone Mineral Density，BMD）的测定，探讨RA患者OP的发生情况及其相关影响因素，为临床的预防和提供依据。现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  符合1987年美国风湿病学院关于RA分类标准的53例患者，均为安徽医科大学第一附属风湿科住院病人，其中男8例，女45例，年龄16~78岁，平均（47.3±16.2）岁，病程1月~38年，平均（4.6±6.8）年，平均体重指数［（体重·kg/（身高m2 ）］为（21.1±4.0）kg/m2 。无长期服用雌激素、雄激素、抗凝剂及影响骨代谢的药物史；无严重肾功能损害、甲状腺、甲状旁腺等疾病。健康对照组63例，男18例，女45例，年龄24~74岁，平均（51.9±14.1）岁，平均体重指数为（22.3±3.1）kg/m2。对照组与RA组在年龄、性别上相匹配，体重指数差异无统计学意义。

    1．2  方法

    1．2．1  骨密度测定  采用法国DMS公司的双能X线骨密度仪，测量非优势臂：前臂（Forearm）中远1/3处，腰椎（Lumbar）2~4前后位以及股骨颈（Neck）、Ward区和大转子（Greater Trochanter，G.T.）的骨矿含量，以g/cm2表示。

    1．2．2  临床指标测定  测定RA患者的双手平均握力，关节功能（分4级）和X线分期（分4期），采用健康评价表（Health Assessment Questionnaire，HAQ）平均积分对RA患者进行日常生活能力评估。同时详细记录RA患者服用糖皮质激素的时间、剂量和女性RA患者绝经的年龄和时间。

    1．2．3  实验指标测定  血沉（ESR）采用魏氏法，血清类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）等均采用全自动生化分析仪检测。

    1．3  统计学方法  所有数据均采用SPSS 10.0软件处理。变量资料数据以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料率的比较采用ridit分析。

    2  结果

    2.1  RA组与对照组OP发生率比较  参照人骨质疏松症推荐诊断标准［3］，如有1个或1个以上部位BMD值低于正常同性别峰值1个标准差则诊断为骨量减少，低于正常同性别峰值2个标准差则诊断为骨质疏松症。将53例RA患者分成3组：骨量正常组(14例)、骨量减少组(21例)和骨质疏松组(18例)，其构成比与对照组(28例、21例、14例)相比较差异有统计学意义(ridit分析，z=2.022，P=0.043)。除股骨颈外，RA组各部位BMD均显著低于对照组（P<0.05~0.005），结果见表1。表1  RA组与对照组各部位BMD比较与对照组比较，P<0.05，P<0.005

    2．2  RA患者OP与非OP组疾病活动性指标比较  53例RA患者中OP组18例，其余骨量正常和骨量减少共35例归为非OP组，两组临床资料比较结果见表2。结果显示：OP组18例患者关节功能分级1~4级为0:1:10:7，非OP组35例患者关节功能分级为1:17:12:5，两组间构成比的比较差异有显著统计学意义(ridit分析，z=3.247，P=0.001)。与非OP组比较，OP组年龄更大(P<0.001)，HAQ平均积分更高(P<0.01)，双手平均握力更低(P<0.05)，差别均有统计学意义。其余指标包括X线分期、关节压痛数、关节肿胀数及ESR、RF、CRP等比较均无统计学意义（P>0.05）。表2  RA患者OP组与非OP组疾病活动性指标比较

    2．3  RA组服用糖皮质激素对骨密度的影响  53例RA中共有28例患者曾经或正在服用糖皮质激素（简称激素组），而其余25例从未服用过糖皮质激素（简称非激素组），激素组中OP发生率为46.4%（13/28），非激素组中OP发生率为20.0%（5/25），非激素组骨质疏松的发生率明显低于激素组（χ2=4.113，P=0.043）；各部位的BMD比较显示，激素组RA患者仅L3的BMD明显低于非激素组（0.84±0.17与0.94±0.17，t=2.163，P=0.035），余部位BMD在两组间差别无统计学意义（P>0.05）。

    2．4   绝经对女性RA骨密度的影响  女性RA患者共45例，其中未绝经者26例，绝经者19例。绝经组RA患者中OP发生率为57.9%（11/19），明显高于未绝经组RA的15.4%（4/26）（χ2 =8.927，P=0.003），除前臂外，绝经组RA各部位骨密度均明显低于未绝经RA组（P<0.05~0.005），见表3。表3  女性RA患者中未绝经组和绝经组各部位BMD比较与未绝经组比较，①P<0.05，②P<0.005。

    3  讨论

    OP在RA患者中普遍存在，而且是RA患者骨和关节侵犯的一种早期表现，国外的研究早已证实RA患者中存在较高的OP的发生率，2000年Haugeberg等［4］ 首次进行大样本的研究，报道RA患者中OP的发生率是正常人的2倍。RA患者存在两种形式的骨质疏松，一种为局部和区域性的，主要表现为近关节面周边及关节邻近骨的骨量丢失，目前常以手及前臂的BMD表示；另一种为全身性的OP，常用腰椎及股骨颈的BMD代表。RA患者中此两种骨质疏松同时存在［5］，其发生的机制是多因素的［6］，RA患者可能存在导致OP的危险因素：例如高龄、药物引起的女性过早停经、营养不良导致的体重过轻及吸烟等。

    本研究采用双能X线骨密度仪研究RA患者的骨量变化，结果发现RA患者中骨量正常、骨量减少和骨质疏松的发生率分别为26.4%、39.6%和34.0%，与对照组44.4%、33.3%和22.3%相比有显著差别，提示RA患者的骨量丢失较正常人更为明显，其OP的发生率为正常人的1.52倍，此与国外的研究结果相近［5,7］。但各测定部位的BMD结果与国外资料不尽相同，本研究中除股骨颈外，RA患者前臂、L2~4、Ward区和大转子的BMD值均明显低于对照组，但Haugeberg［4］与Eggelmeijer［8］的研究结果显示RA组L2~4BMD与正常人无差别，而以全髋部位BMD降低为主。前臂BMD的降低与Gukasian等［9］报道一致，且认为外周骨骼的OP较中轴部位更明显。尽管既往的资料和本研究结果不完全一致，但至少再次证实了RA患者中关节周围OP和全身性OP是同时存在的事实。

    影响RA患者中OP发生的相关因素研究结果显示，年龄、关节功能、HAQ平均积分、双手平均握力均与RA患者的OP发生有关，服用糖皮质激素和绝经亦为发生OP的危险因素，这些结果显示RA患者BMD的降低和OP的发生是多因素的。在众多的影响因素中，作为Ⅰ型和Ⅱ型原发性OP发病中主要危险因素的绝经和高龄同样也是RA患者发生继发性OP的重要危险因素，此与国外文献结果一致［4］。Suzuki等［10］认为，糖皮质激素的应用会降低RA患者的BMD，而且其对中轴骨BMD的影响更明显，这与本研究结果糖皮质激素主要影响L3部位的BMD是一致的；本研究同时还发现2例使用糖皮质激素累积量最大的RA患者都有严重的骨质疏松，其中1例服用泼尼松15 mg/d 共4年，先后出现2次腰椎部位的压缩性骨折，另1例服用泼尼松15 mg/d 共3年也出现1次腰椎的压缩性骨折。绝经后RA患者主要表现为前臂以外部位腰椎和股骨区BMD的下降，可见糖皮质激素的使用和绝经是RA患者中全身性OP发生的主要原因。关节功能、HAQ平均积分和双手平均握力等反映RA患者关节活动状况的指标对BMD的影响，更显示出RA患者关节周围OP的存在及其与关节炎本身状况之间的联系，与Laan等［11］ 和Goldring等［12］研究结果一致。

    由此可见，RA患者中的OP是普遍存在的，其BMD的降低和OP的发生是多因素的，与年龄、绝经、关节炎的严重程度和是否服用糖皮质激素等因素有关。这提醒我们要重视作为RA的一个常见表现OP的早期预防和治疗，对RA病情的积极治疗，最大限度地改善RA患者的关节功能和生活状况是防治OP的基础，同时应尽量避免糖皮质激素的长期应用。

【文献】
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