脂肪肝背景下低回声实质位误诊分析
【摘要】 目的：研究脂肪肝背景下低回声实质占位误诊的原因，旨在提高诊断准确率。方法：对28例常规超声检查误诊病例进行了临床表现分析，与增强CT、超声造影检查肝穿刺细胞学或组织病、术后结果相对照，分析误诊原因。结果：28例中5例血管瘤误诊为肝癌，13例肝脓肿误诊为肝癌，10例肝癌误诊为肝脓肿，14例去外院超声造影检查，2例与穿刺，术后病理诊断不符，22例增强CT检查，3例与穿制术后病理诊断不符。结论：脂肪肝背景下肝内低回声实质性占位常规超声检查诊断有困难，尤其是小病灶临床症状不典型的诊断，疑难型肝癌与肝脓肿临床表现存在不典型的非转归现象很难鉴别。
【关键词】 脂肪肝；低回声实质占位；误诊分析
超声常作为肝脏病变的首选检查方法，肝弥漫性病变基础上的肝脏局灶性病变，超声检查诊断的准确率非常低。脂肪肝是常见的肝脏弥漫性病变，脂肪肝背景常导致肝脏局灶性病变的超声表现发生改变，此时诊断困难[1]，本文了2005年9月~2007年12月在我院B超室检查出现的28例脂肪肝背景下低回声实质占位相互误诊的原因，旨在提高脂肪肝背景下低回声占位的诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2005年9月~2007年12月于我科行超声检查，脂肪肝背景下的肝内实质性占位28例，病灶最大直径15~79 mm，其中男19例，女9例，年龄30~74岁，平均52岁。5例血管瘤误诊肝癌，为Ⅰ组，病灶最大直径15~21 mm，临床表现：无发热病史，AFP正常。13例肝脓肿误诊为肝癌为Ⅱ组，病灶最大直径22~55 mm，临床表现，间歇不规则热为主，持续半月余，有2例无发热史，WBC 1.1×109/L。AFP升高仅1例(110 ng/ml)。有乙肝病史3例，HBsAg阳性1例。10例肝癌误诊为肝脓肿为Ⅲ组，病灶最大直径23~79 mm，临床表现以不规则热为特点，4例有﹥39.5 ℃高热，6例WBC升高(1.0~2.9×109/L)，AFP1例升高(279 ng/ml)，有乙肝病史7例，HBsAg阳性8例。
1.2 方法 使用西门子G60S,Aloka1400二维超声仪检查，换能器频率3.5 MHz。检查方法受检者按肝脏超声常规扫查，多切面观察病灶边缘、内部回声均匀度，可压缩性、测量大小。CDFI：测量RI。复诊时注意病灶内回声变化，并与前次B超结果比较，28例均径术后或穿刺病理学诊断，14例在外院超声造影检查，20例增强CT检查。
2 结 果
28例脂肪肝背景下低回声实质占位常规超声检查，声像图表现：肝内脂肪弥漫性浸润，肝内回声增多增强，致声衰减和散射明显增加，使回声强度从表浅至深部逐渐衰减，肝的前半呈细密云雾状回声改变，深部回声微弱，肝内管道分布走向常不太明显，各级分枝不易显示[2]。肝内实质占位性病灶回声减弱，轮廓变得模糊不清。本文Ⅰ组病变表现为境界清晰低回声，内部回声均或欠均，病灶区及周围未测及动脉血流(图1)。Ⅱ组病变均表现边缘模糊不清的低回声，内部回声欠均匀，4例病灶区及周围可见彩色血流信号，2例CDFI测及RI 0.57~0.69，最大流速 >0.61 m/s,动态观察1月图像均无明显变化，2月后4例有液化，7例无液化(图2)。Ⅲ组以边缘不清的低回声为主，6例有液化区未测及动脉血流，2例有静脉血流，1月后复查6例图像无明显改变，4例有缓慢生长(图3)。14例去外院超声造影检查，12例与穿刺或术后病理诊断符合，符合率85.7%(见表1)；22例增强CT，19例与穿刺或术后病理诊断符合，符合率86.2%(表1)。最后，Ⅰ组5例均穿刺病理学诊断，Ⅱ组穿刺活检病理诊断10例。3例手术。Ⅲ组穿刺活检病理诊断6例，4例手术治疗。
3 讨 论
回顾本文28例误诊患者，原因有：（1）脂肪肝背景下肝内实质性占位灶失去声像图特异性，血管瘤在脂肪肝背景下可呈低回声，血管瘤网格样分布声像图特征不明显。肝脓肿的图像诊断主要依据病理形态学改变在声像图上的表现。一般脓肿早期病理改变为肝细胞变性，细胞浸润，局部肝组织充血、水肿，这种炎症反应期的声像图表现为低回声[2]，病灶边缘模糊欠清。本文Ⅱ组因病程长，多种抗生素，使病灶处于不液化又难以吸收的交织状态，已非早期尚无液化，质地充实超声压放试验阴性。7例病灶在复查过程中仅表现逐渐缩小消散吸收无液化；误诊恶性肿瘤另一原因是长期炎症反应，病灶外周大量充血、渗出使境界不清酷似浸润状恶性肿瘤声像图特征，相反，当恶性肿瘤伴有包膜或内部组织相对均匀时也表现为低回声[2]，Ⅲ组6例瘤体有液化区，高热型肝癌与肝脓肿炎症坏死阶段超声图像相似，仅超声图像很难区分；恶性肿瘤生长迅速，声像有不同改变，本文动态观察1月甚至2月无明显改变，生长缓慢，可能与机体新陈代谢较低，瘤体供血少有关，这些缺乏特异性的因素增加了肝癌与肝脓肿图像鉴别诊断；（2）当肝脓肿图像不典型时，必须结合临床表现进行分析，但有作者报道约15%的肝脓肿临床可无发热史。本文Ⅱ组和Ⅲ组病例发热的不典型增加了鉴别诊断难度；（3）有作者报道，肝良性占位无动脉血流频曲线，诊断符合率达89%[3]。肝良恶性肿瘤鉴别诊断以肝肿瘤区及周围出现动脉血流，CDFI参数值，恶性肿瘤肝固有动脉(PHA)管径>4 mm，血流Vmax >0.7 m/s，RI >0.7。良性肿瘤(PHA)管径 ≤4 mm, Vmax <0.7 m/s，RI <0.6[4]。本文Ⅲ组病例CDFI检查，动脉血流检出率明显降低，可能与脂肪肝运场回声衰减，病灶位置过深，瘤体内部液化坏死等因素有关。Ⅱ组动脉血流显示率增高，可能与炎症的充血水肿及局部组织的高代谢状态导致动脉血流量增加有关，同时CDFI的局限性也增加了诊断难度，然而增强CT及超声造影检查明显增加脂肪肝背景下肝内低回声那实质占位的鉴别诊断率。
综上所述，常规超声诊断脂肪肝背景下肝内低回声实质占位准确率非常低，因此常规超声检查下，不仅结合病史病情，治疗情况，相关的生化检查，CDFI检查，增强CT和超声造影检查很必要，并及时作穿刺病诊断和治疗，手术治疗。当前超声造影检查鉴别诊断肝肿瘤的临床应用价值已得到肯定[4]，超声造影检查是超声发展的新的里程碑，以声诺维(sonovue)为代表的第二代超声造影剂，可以对肿瘤的血流灌注进行实时观察，从而大大提高了肝脏局灶性病变的鉴别诊断能力[5]，比增强CT更简便，安全。
【参考】
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[5] Ding H,Wang WP, Huang BJ, et al.Imaging of focal liver lesions:low-mechanical-index real-time ultrasonography with SonoVue[J].J Ultrasound Med,2005,24（3）:285-297.
