跟骨关节内骨折17例手术治疗

【摘要】  目的：探讨跟骨关节内骨折内固定手术方法和效果。方法：跟骨关节内骨折17例18足，采用跟骨外侧可延伸的L形切口，切开复位可塑性钛板内固定治疗。结果：所有患者均获6~20个月随访。根据Maryland足部功能评分标准，优10足，良6足，可2足，优良率为88.9%。结论：切开复位可塑性钛板内固定是治疗跟骨关节内骨折的可靠方法。

【关键词】  跟骨；关节内骨折；钛板；内固定术

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致[1]。跟骨骨折中关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差[2]。我科自2005年1月~2006年12月采用跟骨钛板治疗跟骨关节内骨折17例18足，疗效满意。

    1   临床资料

    1.1   一般资料   本组病例共17例18足，男11例12足，女6例6足；年龄21~55岁，平均38岁；高处坠落伤15例，车祸伤2例；除1例开放性骨折外余均为闭合性骨折；按CT Sanders分型：Ⅱ型9足，Ⅲ型7足，Ⅳ型2足。受伤至手术时间5~10天，平均7天；其中取自体髂骨植骨15足。

    1.2   辅助检查   本组病例中X线检查示均有不同程度距下关节面压缩骨折，骨块下陷，关节间隙增宽，关节面向前下方倾斜，跟骨结节角变小。CT检查显示载距突骨折块、跟骨外侧壁骨折线、跟骨结节的外翻程度、后关节面及跟骰关节骨折的粉碎程度。

    1.3   手术方法   采取持续硬膜外麻醉，患者取平卧位，患臀稍垫高，同侧大腿上止血带，取跟骨外侧L形切口，自外踝上方沿腓骨后缘与跟腱前缘中点向下弧形转至足底与足背皮肤交界处向前至跟骰关节处，切开皮肤并一次性锐性切开直至骨膜，作骨膜下剥离，掀起皮瓣，并牵向前上方，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，暴露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节，直视下见跟骨关节面塌陷，骨膜剥离器伸入塌陷的关节面下进行撬拨复位，使之恢复平整，并以克氏针作临时固定维持复位，对撬拨后骨缺损较大者，均取自体髂骨块作填充支持植骨，并结合必要的跟骨牵引，恢复B?魻hler角、Gissane角及跟骨长度宽度，纠正内外翻，紧贴跟骨外侧壁放置跟骨钢板，并确保中间一螺钉通过载距突，冲洗切口，逐层缝合，放置引流皮片，加压包扎，松止血带。术后常规用20%甘露醇150 ml，1日2次脱水消肿，减少组织水肿，一般用2~3天；0.9%氯化钠500 ml+头孢呋辛4.0 g、5%葡萄糖500 ml+左氧氟沙星0.4 g，均为1日1次以预防切口感染，一般用7~10天。术后24~48小时拔除引流皮片，2~3天后足踝部功能恢复锻炼，12~14天拆线，根据骨折愈合情况逐渐负重行走，负重时间一般在12周以后。

    1.4   结果   跟骨骨折患者手术前后X线片表现见图1~3。术后1例发生切口缘浅表皮瓣坏死渗液，经换药并局部磁疗后愈合，余切口均一期甲级愈合。2例出现距下关节痛，1例腓肠皮神经损伤致足外侧麻木、疼痛，经治疗后缓解，17例经6~20个月随访，平均14个月。根据Maryland足部功能评分标准，优10足，良6足，可2足，优良率为88.9%。

    2   讨      论

    2.1   方法的选择   跟骨是人体中最大的跗骨，是足弓的重要组成部分，对人体负重及行走至关重要。跟骨骨折的治疗目标是：尽可能做到解剖复位，恢复跟骨的正常形态和平整的关节面、恢复跟骨的高度和宽度[2]。我们选用的跟骨钢板为钛合金制品，组织相容性好，厚度较薄，质韧多孔，具有适度的可弯曲度，可根据需要作适当处理，与跟骨贴附性好，可多点固定骨折块，使塌陷的关节面得到有效的支撑固定，有利于早期功能锻炼，从而减少了术后并发症的发生。因此对于跟骨关节内骨折，可塑性钛板是一种良好的内固定物。跟骨骨折取得良好临床疗效的关键在于距下关节解剖复位、B?魻hler角及Gissane角恢复正常[3]，为早期功能锻炼创造条件，最大限度恢复功能，减少术后并发症发生，且跟骨为足内外侧弓的共同后臂，其骨折的解剖复位可有效避免跟骨高度丢失、宽度增宽，从而避免术后创伤性关节炎的发生。

    2.2   手术要点   （1）手术时机：跟骨骨折选择手术时机很重要，伤后早期由于局部肿胀，软组织条件差，术后易出现切口裂开、感染、内固定物外露等并发症，超过2周则骨块间形成骨折纤维连接，增加了手术复位难度。因此，我们通常选择在5~10天内手术，此时局部肿胀减轻，手术界清楚，出血少，有利于手术复位，感染机会小；（2）切口显露：采取一刀切至骨膜，将皮瓣紧贴骨面全层剥离，牵开暴露可明显减少对皮瓣血运的影响，有利于切口愈合，并注意保护腓骨长短肌腱及腓肠神经；（3）复位：术中采取撬拨复位恢复关节面平整，内侧载距突有坚强韧带附着而位置相对固定，且此处皮质最厚[4]。因此术中复位时以载距突为基础复位其它骨块，尽可能恢复关节面平整及跟骨正常外形，固定时能固定到载距突的螺钉尽量固定到载距突，对于跟骨前部粉碎的病例则将跟骨钢板前部固定于骰骨上；（4）引流：跟骨为松质骨，术后渗血较多，放置皮片引流可避免皮瓣下积血，但引流条需避开皮瓣转角处且放置不宜超过48小时，时间过长将使皮片周围皮肤由于长时间浸泡在积血中而影响愈合。

    2.3   植骨   由于跟骨主要由松质骨构成，骨皮质较薄，在将塌陷关节面撬起复位后，往往在关节面下留下较大空腔，此时应常规予以植骨，这是因为：（1）跟骨骨折后压力骨小梁发生断裂，不能为软骨面提供正常支撑，行骨折块复位，托起跟骨距下后关节面后，仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的，仍会发生复位后关节面塌陷；（2）骨缺损造成跟骨内部空虚，松质骨对螺钉的把持力下降，导致固定不良；（3）植骨可填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率[5]。因此我们对本组13足术中发现骨缺损较大者行自体髂骨植骨，有效避免了复位的丢失。

    综上所述，跟骨关节内骨折采用手术复位恢复距下关节面平整，结合跟骨钛板内固定，必要的植骨术可以有效地减少术后并发症及提高疗效。

【】
  [1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等. 实用骨[M]. 1版. 北京：人民卫生出版社，1991:725.
[2] 张兴祥，陆爱清，葛建飞，等.跟骨钛板内固定治疗跟骨关节内骨折26例[J]. 南通大学学报（医学版），2006，26（5）:344-345，347.
[3] 唐 坚，陈永强，孙月华，等. 延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折[J]. 临床骨科杂志，2002，5（3）:203-205.
[4] 谢秉局，李方才. 切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折[J]. 临床骨科杂志，2005，8（1）:38-40.
[5] 朱 荣. 跟骨骨折的手术治疗[J]. 实用骨科杂志，2007， 13（2）:75-76.