血必净对合并全身炎症反应综合征呼衰患者炎症介质及预后的影响

             作者：张彬 赵宏胜 金爱萍 王忠勇 陆舒 王林华 黄新 姚登福 朱健华

【摘要】  目的：观察血必净注射液对合并全身炎症反应综合征（SIRS）的肺部感染、呼吸衰竭患者炎性介质及预后的影响。方法：将存在SIRS的呼吸衰竭重症患者71例随机分为血必净观察组与对照组：观察组加用血必净100 ml静脉点滴，每天2次，共7天，其余两组相同。于机械通气前和机械通气第1、2、3天取动脉与中心静脉血查血气分析，入室当天与机械通气后第3 d取静脉血查C反应蛋白、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）。结果：经治疗两组SIRS症状均能改善。观察组C反应蛋白、TNF-α、IL-6较前明显降低（P<0.05）。治疗后第1d始两组缺氧即明显改善（P<0.01）。组织氧合方面：治疗后第2、3 d中心静脉氧饱和度两组较前均有所改善（P<0.01），观察组改善更著（P<0.01）；动脉血乳酸（Lac）观察组治疗后第2、3 d明显降低（P<0.01）。观察组5 d脱机成功及14 d好转出科例数明显高于对照组（P<0.05）。结论：血必净注射液能调控机体炎症反应过程，明显改善SIRS症状，较好改善患者的氧代谢，取得满意的疗效。

【关键词】  呼吸衰竭；全身炎症反应综合征；机械通气；血必净；氧代谢；C反应蛋白

机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，但对全身状况差伴有全身炎症反应综合征（SIRS）严重感染的重症患者来说，如何尽早顺利撤机拔管，减少呼吸机相关并发症、降低ICU住院日一直困扰着临床医师。2006年12月~2008年5月我科采用静滴血必净注射液，对肺部感染合并呼吸衰竭接受机械通气71例患者进行治疗，取得较好效果。

    1   资料与方法

    1.1  一般资料   肺部感染合并呼吸衰竭71例，随机分为血必净观察组（观察组）36例，男27例，女9例，平均年龄63.58±17.56岁；对照组35例，男25例，女10例，平均年龄62.89±16.79岁，两组间在性别、年龄方面有可比性（P>0.05）。均为入住我科72 h以上的肺部感染合并呼吸衰竭、急性生理及慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）>10分的重症患者。基础疾病为外伤（尤其是多发伤）、食管癌、肺癌、消化道穿孔弥漫性腹膜炎术后、妊娠、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作加重期、糖尿病等慢性内科疾病，均为存在SIRS的肺部感染、呼吸衰竭患者。COPD急性加重期诊断均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的急性加重期的诊断标准[1]；其余均经血常规、痰培养、影像学等证实。SIRS诊断标准符合重症医学分会制定的成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南[2]中相关标准。

    1.2   治疗方法   两组患者均建立人工气道接受机械通气治疗，予以常规抗感染、化痰平喘、必要的镇静、退热、纠正水电解质失衡及营养支持等治疗，观察组在此基础上加用血必净注射液（天津红日药业股份有限公司生产）100 ml静脉滴注，2次/天，连用7天。于机械通气前、机械通气后第1、2、3天取动脉与中心静脉血行血气分析，入室当天与机械通气后第3天取静脉血查C反应蛋白、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）；观察5天内撤机成功率及好转出科率。

    1.3   疗效标准   （1）临床脱机标准：所有患者均处于呼吸衰竭恢复期，生命体征平稳，均满足下列脱机条件：①引起呼吸衰竭的基础病因已经好转；②氧合指数（PaO2/FiO2）>200 mmHg；③血流动力学稳定，无急性心原性肺水肿、低血压，不需要血管收缩药物；④具有自主呼吸的能力。呼吸机参数： SIMV机控频率降到6次/分、压力支持水平≤5 cmH2O、呼气末正压≤5 cmH2O、FiO2≤40%时， PaO2/FiO2>200 mmHg、自主呼吸频率<25次/分、自主潮气量水平>5 ml/kg以上[3]；（2）脱机成功标准： 脱机后患者能自行排痰，在吸氧的的条件下，停用呼吸机48 h以上未再进行机械通气，为脱机成功[3]。

    1.4   统计学方法   采用SPSS11.5统计软件分析。数据以x±s表示；治疗前后计量资料比较采用t检验；组内、组间比较若方差齐性，多重比较采用的是LSD法（最小显著差值法）；若方差不齐则采用Welch或Brown-Forsythe法，多重比较采用的是Dunnett’s T3法。率的比较采用χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

    2   结      果

    2.1   两组前后炎症介质和氧代谢变化比较   见表1。

    2.2   两组疗效比较   见表2。最终因病情恶化自动出院：观察组2例，对照组5例；死亡对照组1例。

    3   讨      论

    对于使用机械通气的肺部感染、呼吸衰竭重症患者，尽早顺利撤除呼吸机、拔除人工气道，减少ICU住院日一直是当今急诊危重医学所面临的棘手问题。尽管已有强有力的抗生素及脏器功能支持手段，病死率仍居高不下。ICU重症患者肺部感染中革蓝阴性菌常见[4]，但研究显示目前临床上使用的多种强有效抗生素在杀死革蓝阴性杆菌的同时，均会促使细菌内毒素释放。而内毒素又具有刺激单核－巨噬细胞、内皮细胞、粒细胞等合成释放一系列炎性介质的作用。TNF-α、IL-6为机体主要的促炎介质。TNF-α是炎症反应的启动物质，是最早发挥作用的前炎性因子，其释放失控激发一系列级联反应产生更多的细胞因子和炎症介质。IL-6等可由TNF-α诱导产生并参与机体炎症反应，造成组织继发损害甚至最终由SIRS为MODS[5]。血清C反应蛋白水平在各种感染和创伤时可升高，且与感染程度呈正相关。报道C反应蛋白的升高可作为感染、炎症的指标，动态观测C反应蛋白的变化有利于检测疗效和判断预后[6]。临床资料表明，细胞因子介导的过度炎症反应是促发MODS的主要因素。因此如果给予合理的干预，将阻止SIRS向MODS的发展并明显改善患者预后。

    内毒素被认为是革蓝阴性杆菌致SIRS的主要原因，遗憾的是目前尚未发现一种抗生素具有安全中和内毒素的作用[7]。血必净注射液由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等5味中药组成，是从32组中药处方中筛选出的既能降低内毒素水平、强效广谱拮抗内毒素作用，又能强效拮抗内源性炎性介质、阻断过度炎症反应[8]，调理免疫功能、改善微循环、保护血管内皮细胞的药物。

    本组静脉滴注血必净注射液治疗后效果显著：血必净注射液观察组能有效地降低患者血清TNF-α、IL-6、C反应蛋白等炎性介质水平，治疗后第1 d较对照组更有效地改善低氧血症（P<0.05）。治疗第2、3 d更有效地改善组织氧代谢，ScvO2、Lac与对照组比较（P<0.01）。究其原因可能与血必净注射液同时可菌、毒、炎并治，通过免疫调理有效地抑制了炎性介质因子释放，显著降低SIRS患者血浆炎性介质水平[7]，促进炎症吸收，改善SIRS症状从而减少氧耗，升高ScvO2，降低Lac水平，有效地改善患者氧代谢，为顺利脱机创造了条件。从而大大缩短了机械通气时间，提高了脱机成功率，降低患者呼吸机相关并发症，缩短ICU住院日。本组5 d脱机成功与14 d好转出科例数均明显好于对照组（P<0.05），病情恶化出院和死亡例数观察组亦明显低于对照组。

【文献】
  [1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J]. 中华内科杂志，2002，41（9）:640-646.

[2] 重症医学分会. 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16（2）:121-126.

[3] 姜 辉，俞森洋，王立万. 智能监护脱机模式与间断停机方法在老年慢性阻塞性肺疾病患者脱机中的比较[J]. 中华结核和呼吸杂志，2006，29（8）:545-548.

[4] Weber DJ，Rutala WA，Sickbert-Bennett EE，et al. Microbiology of ventilator-associated pneumonia compared with that of hospital-acquired pneumonia[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2007，28（7）:825-831.

[5] 王蔼卿，曹书华. 血必净对感染性 MODS治疗中细胞因子及预后影响[J]. 天津医药，2007，35（7）:529-530.

[6] Lobo SM，Lobo FR，Bota DP，et al. C-reactive protein levels correlate with mortality and organ failure in critically ill patients[J]. Chest，2003，123（6）:2043-2049.

[7] 周 红，郑 江，王浴生. 感染性疾病治疗中抗生素诱导的内毒素释放研究进展[J]. 解放军药学学报，2003，19（1）:58-62.

[8] 刘清泉，梁腾霄，刘红旭，等. 血必净注射液治疗脓毒症的多中心临床研究[J]. 北京中医，2007，26（1）:15-18.