社区金黄色葡萄球菌感染的临床治疗对策

                   作者：王朔 曹照明 陈相 张克霞

【摘要】  目的：研究社区金黄色葡萄球菌感染的临床特点和耐药情况以指导临床。方法：收集2006年7月~2007年12月我院临床各类标本中分离的金黄色葡萄球菌，培养鉴定，采用纸片扩散法测定10种抗菌药物的耐药性，用WHONET5.3软件进行分析。结果：97株金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为53株（54.6%）；金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率最高（93.8%），而对万古霉素耐药率为0，除对氯霉素、利福平和复方新诺明敏感性较高外，对其它5种抗菌药物的耐药性均在50%以上。结论：社区感染的金黄色葡萄球菌存在多重耐药现象，且社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）已成为社区感染的重要问题。

【关键词】  社区感染；金黄色葡萄球菌；耐药性

    [Abstract]   Objective: To investigate the clinical characteristics of community-acquired Staphylococci aureus and provide the reference for clinical reasonable treatment. Methods: In our hospital from July 2006 to December 2007 the clinically isolated Staphylococci aureus were collected， cultured and identified. Their drug-resistance to 10 kinds of antimicrobial agents was detected by means of Kirby-Bauer（K-B） method and WHONET 5.3 software was used to analyze the results. Results: Among 97 Staphylococcus aureus strains， methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA） was 53， accounting for 54.6%;the resistant rate of Staphylococcus aureus to penicillin G was the highest（93.8%）; but that to vancomycin was 0. More than 50% of isolates were resistant to other antimicrobial agents tested except sulfamethoxazole， rifampicin and chloramphenicol. Conclusion: Isolates of community-acquired Staphylococci aureus posed a serious situation of multi-drug-resistance， and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus（CA-MRSA） would be an important problem.

    [Key words]   Community-acquired；Staphylococcus aureus；Drug-resistance

    金黄色葡萄球菌是引起和社区感染的主要病原菌之一，自1961年英国人Jevons发现第一株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）以来，其在院内感染的比例逐年上升[1]。2002年7月美国又发现了第一株对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（vancomycin-resistant Staphylococcus aureus，VRSA），引起了全世界家的极大关注[2]。近年来研究表明MRSA在社区感染中也呈上升趋势，但同时亦发现引起社区感染和医院感染的金黄色葡萄球菌耐药性存在较大区别[3]，而国内相关报道较少，给临床治疗带来诸多困难。本文分析了我院2006年7月~2007年12月从各类社区感染的临床标本分离的97株金黄色葡萄球菌的耐药性，以期为临床治疗提供对策。

    1   材料与方法

    1.1   菌株来源   社区感染的住院和门诊患者各类标本中分离的金黄色葡萄球菌共97株，均为非重复株。菌株鉴定采用ATB Expression鉴定系统。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922购自卫生部临床检验中心。

    1.2   仪器和试剂   ATB Expression微生物分析仪及配套鉴定卡购自法国生物梅里埃公司；药敏纸片和M-H培养基购自OXOID公司，药敏纸片包括：青霉素G、庆大霉素、复方新诺明、红霉素、克林霉素、万古霉素、氯霉素、左旋氧氟沙星、利福平和头孢西丁。

    1.3   药敏试验和D-试验   采用K-B法，严格按照NCCLS/CLSI 2007标准进行。MRSA的检测采用头孢西丁纸片扩散法。

    1.4   统计学方法   数据统计分析用WHONET 5.3软件。

    2   结      果

    2.1   标本来源   社区金黄色葡萄球菌感染患者97例年龄4~87岁，其中30~50岁62例（63.9%）；其中分泌物42例，脓液16例，痰12例，坏死组织7例，血液6例，尿液4例，咽拭子3例，其它7例。

    2.2   药敏结果   97株金黄色葡萄球菌中MRSA53株（54.6%），对氯霉素、利福平和复方新诺明敏感性较高，耐药率分别为13.4%、16.5%和19.6%；对克林霉素、左旋氧氟沙星、红霉素、庆大霉素和头孢西丁敏感性较差，耐药率为68.0%、66.0%、67.0%、60.8%、；对青霉素G高度耐药，耐药率为93.8%；未发现万古霉素耐药株。

    3   讨      论

    近年发现社区感染的MRSA在逐年增加。MRSA获得了外源性的甲氧西林耐药决定因子A（methicillin-resistant determinant A，mecA），该基因编码青霉素结合蛋白2a，造成对所有β-内酰胺类药物耐药。mecA基因存在于葡萄球菌盒式染色体（Staphylococcal cassette chromosomemec，SCCmec）中，SCCmec是一种新型的可移动元件，且携带mecA基因外的其它抗菌药耐药基因，造成多重耐药[4]。社区感染的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus，CA-MRSA）可能为获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（hospital-acquired Staphylococcus aureus， HA-MRSA）通过出院患者或医院内的工作人员携带进入社区，由于社区中无抗菌药物选择压力，HA-MRSA菌株的耐药基因中除mec基因外多重耐药成分的基因在进化中丢失而转化为CA-MRSA；也可能CA-MRSA是由于MSSA直接获得了MRSA的耐药性决定因子mecA所致[5]。目前对于CA-MRSA感染增高原因尚无定论，可能与菌株生存能力、克隆能力、耐药性有关[6]。

    本研究发现社区感染的金黄色葡萄球菌主要分离自分泌物、脓液和痰（72.1%），可见对于此类疑是金黄色葡萄球菌的感染患者，临床应考虑CA-MRSA感染的可能；同时我院社区感染的金黄色葡萄球菌主要分离自青壮年（63.9%），与报道一致[7]。本文中社区感染金黄色葡萄球菌的CA-MRSA分离率为54.6%，高于国内外报道[8]，可能为本次菌株来源的筛查还存在一定的问题，尚需进行更好、更多的临床筛查和研究。本次未发现万古霉素耐药菌株，万古霉素仍是严重CA-MRSA感染的首选药物。研究显示除氯霉素、利福平和复方新诺明敏感性较高外，对其余抗菌药耐药率均>50%，对青霉素G耐药率则高达93.8%。临床治疗有金黄色葡萄球菌感染危险因素的轻症患者可先给予一般治疗，并尽可能较早进行微生物学检查；对于CA-MRSA引起的严重皮肤、软组织、肺等其它危及生命的重症感染，给予静脉应用万古霉素（或去甲万古霉素）或其它有效抗菌药。

    国外不断有报道致病性较强的社区感染金黄色葡萄球菌引起的暴发流行，已发现很多流行克隆株[9]。CA-MRSA感染及其在社区中的播散是近年出现的新问题，其流行病学、传播途径、发病机制、病原菌的发生和演变、治疗和预防等尚需进一步研究。

【】
  [1] Bratu S，Eramo A，Kopec R，et al.Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospital nursery and maternity units[J]. Emerg Infect Dis，2005，11（6）:808-813.

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[4] Katayama Y，Takeuchi F，Ito T，et al.Identification in methicillin-susceptible Staphylococcus hominids of an active primordial mobile genetic element for the staphylococcal cassette chromosome mec of methicillin-resistant Staphylococcus aureus[J]. J Bacteriol，2003，185（9）:2711-2722.

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[6] Seybold U，Kourbatova EV，Johnson JG，et al.Emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 genotype as a major cause of health care-associated blood stream infections[J]. Clin Infect Dis，2006， 42（5）:647-656.

[7] 李美兰，余方友.社区感染金黄色葡萄球菌临床分离株耐药谱研究[J]. 微生态学杂志，2007，19（2）：208-210.

[8] 田素飞，陈佰义.社区相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌研究进展[J]. 国际呼吸杂志，2006，26（12）：913-914.

[9] Kollef NM， Micek ST.Methicillin-resistant Staphylococcus sureus， a new community-acquired pathogen[J]. Curr Opin Infect Dis，2006，19（2）:161-168.