肝癌患者成分输血的临床应用

                        作者：林常青 周丽莉 王书峰

【摘要】  成分输血作为临床的重要手段之一,是影响肝癌患者复发的重要因素,其影响机制可能是输血造成机体免疫功能抑制,阻碍机体对肿瘤的免疫应答,促进肿瘤复发,应严格掌握输血指征以减少输血对肝癌患者复发的不良影响。
【关键词】  成分输血  肝癌  临床应用

【Abstract】Blood component transfusion is an important measure for clinical therapy and an significant factor to influence recurrence of liver cancer. The possible mechanism may be that blood transfusion can induce immune suppress and hinder immune response of the body to tumor  tissues and stimulate tumor recurrence. So transfusion trigger shoule be strictly controlled to reduce the side reation brought by blood transfusion to the recurrence of liver cancer.
        肝癌是我国最常见的癌症之一, 其病死率在所有的恶性肿瘤中位于第2位,病情迅速、预后很差。血型的发现和成分血液妥善存贮和安全输注带来输血的临床广泛应用,挽救了各种原因导致的失血性休克患者的生命,也保证了外科手术的成功开展。 手术切除是治疗肝癌的首选方法,但因为肝脏血流丰富且质地脆弱,手术时非常容易出血,面临术中出血、居高不下的病死率和术后肿瘤的高复发率。许多研究证实肝癌复发与输血关系密切,输血可使肝癌复发率增高。随着经验的积累和外科技术的提高，使得肝切除术中输血的比例越来越少,但是，在一些疑难复杂的肝切除术中输血仍然必不可少,输血仍是此类手术必备的安全保障措施。但是对肝肿瘤患者的输血也要合理的成分输血，成分输血既能提高疗效,减少对输血引起的不良反应和疾病的传播,又能节约用血,使一人献血,多人受益[1]。成分输血是临床治疗尤其是在肝肿瘤的手术和介入治疗及化疗期间必不可少的支持疗法。
        1  红细胞的输注
        红细胞输注是发达国家输血的主要形式,大约占输血的95%以上。现在德国法定废除全血的输注[2]。红细胞的功能主要是提高血液的携氧能力，由于肝肿瘤患者的免疫功能低下，在手术、化疗的作用下,患者的造血系统不同程度受到抑制,因此患者往往伴有不同程度的贫血。根据病情的不同,需要输入不同的红细胞制剂。常见的红细胞制剂有红细胞悬液、浓缩红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞、冰冻红细胞、年轻红细胞。Grogan[3]对进行放化疗的605例恶性肿瘤患者进行研究发现，恶性肿瘤患者Hb的含量与5年生存率成正相关,即在正常范围内Hb越高,生存时间越长。原因是增加了血氧含量,肿瘤细胞更有效地氧化,从而加速了肿瘤细胞的变性坏死。所以，对贫血的肝癌患者应及时输注红细胞纠正贫血,要求基本达到正常人的Hb水平。目前，经过辐照的成分血,因淋巴细胞被灭活,输血的不良反应也减少了,大大降低了输血的风险。
        2　血小板的输注
        血小板的临床疗效是血液成分中最明显的。人们早已证实外周血中血小板的含量与出血的发生有直接关系。血小板计数越少，出血的频率和程度越高。血小板的输注可纠正患者因血小板减少或功能丧失引起的出血,但仍有同种免疫和传播疾病的危险。当肝癌患者血小板<10×109/L 时,可能导致颅内和其他重要器官的出血,应及时输入血小板,每天至少1个治疗量,有学者建议,直到外周血中血小板计数>50×109/L 才比较安全。反复多次输血小板可能导致输注无效,应进行血小板交叉配型或HLA 分型,提高匹配程度,增加血小板输注的效果。目前，临床应用手工血小板效果也较显著。
        3　血浆的输注
        新鲜冰冻血浆均含有正常人的血浆蛋白成分，含有全部凝血因子[4]。患者自身免疫功能较正常人低,输入新鲜血浆可提高患者的免疫功能。因多数凝血因子是在肝脏内合成，由于肝癌患者造成肝脏的损伤，肝功能低下，因此，肝脏合成凝血因子功能下降，造成凝血功能障碍，出现低蛋白血症、大量腹水﹑水肿等临床症状。目前，临床新鲜冰冻血浆存在用量过多的问题,主要是用血浆来补充患者的血容量和补充蛋白,而不是作为一种凝血因子制剂用于临床。用血浆来补充白蛋白和营养是不妥的,因血浆尚未作常规病毒灭活处理,输注血浆有传播传染病的危险，因有些病毒颗粒片段存在于血浆中，如HBV、HCV、HIV等，同时也可能产生同种免疫,如荨麻疹、发热；重者可发生过敏反应甚至休克。因此，目前推广病毒灭活血浆，这也是最先进的预防输注血浆制品传染病的有效措施。白蛋白可以提高胶体渗透压，具有扩充血容量及抗休克作用，对于肝癌病人每天输注白蛋白和新鲜冰冻血浆,有助肝功能较快地恢复，腹水的减少，消除水肿，患者食欲增加，易于病人较快的恢复身体，提高机体免疫功能，以延长生存期。增加营养靠口服食物或采用更为科学的胃肠外营养法更助于身体的恢复。

        有研究表明,输血会导致受血者全面的免疫抑制,如CD4+T 细胞减少、CD8+T 细胞增加、CD4+与CD8+T细胞比值下降,并伴有白细胞介素-2 (IL-2) 和IL-1 的升高。此外,在接受异体输血后,由于抗原的刺激,会使受血者发生辅助性T 细胞(Th) 漂移,导致Th-1 细胞因子减少,Th-2 细胞因子增加。输血导致机体细胞免疫功能降低，使受血者体内前列腺素E2 (PGE2) 水平上升,由于PGE2 可以提供强有力的免疫抑制信号,减少巨噬细胞Ⅱ抗原的表达和递呈功能,同时减少IL-2 的产生,降低靶细胞对IL-2 的反应性,因此，输血可以抑制IL-2 的产生而诱导免疫抑制。NK细胞是体内一类重要的免疫调节细胞,可通过释放细胞因子对机体免疫功能进行调节,其活性高度依赖IL-2 水平的维持。由于输血导致体内IL-2 合成能力下降,因而将会影响NK细胞的活性,从而产生免疫抑制。输血对于需要手术的肝癌患者，因为肝脏血流丰富且质地脆弱,手术时非常容易出血,故术中输血是必不可少的支持手段。术后肝脏的损伤，肝功能低下，肝脏合成凝血因子功能下降，造成凝血功能障碍，出现低蛋白血症，大量腹水﹑水肿等临床症状，又必须有血浆和白蛋白输注支持，但是，输血所引起的免疫抑制又会导致肿瘤复发及患者术后感染率的增加。此外,由于目前技术水平所限,输血还会带来其他风险,如输血相关疾病的传播、非溶血性发热输血反应等。因此,在对肝肿瘤患者进行输血时,应权衡输血的有益作用与风险。这就要求医务工作者在制定输血方案时,尽最大努力降低输血风险,按照输血治疗的基本原则,可输可不输时坚决不输,在输血量的问题上以尽量少输为原则。

参 考 文 献
[1]赵献敏.浅谈成分输血与安全用血[J].临床医学，2002，22(11):45.
[2]于新发，田兆嵩.恶性肿瘤患者的合理用血[J].输血杂志，2002，15（3）：220.
[3]Grogan  M ,Thomas GM ,Melamed,etal.the important hemolobin levels during radiotherapy for carcinoma of the cervix J.Cancer,2001,86:1528.
[4]王培华.输血技术学.人民卫生出版社，2003：33～35.