吻合神经的拇指尺背侧皮瓣修复拇指末节软组织缺损

【关键词】  拇指 软组织缺损 皮瓣修复

　　拇指末节软组织缺损多伴有指骨和肌腱外露，临床上可选用多种皮瓣修复。拇指尺背侧皮瓣是1999年首先由法国Brunelli等［1］报道。该皮瓣是拇指指背皮神经营养血管皮瓣，近年来，对于皮神经营养血管的血供的研究深入，使其在创面修复中成为的热点。2006年11月—2008年2月，我院拇指尺背侧皮神经营养血管逆行皮瓣治疗此类创伤20例，效果满意，现报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　本组20例，男13例，女7例，年龄17~56岁，平均32.7岁。受伤原因：机器绞伤9例，刀切割伤6例，挤压伤3例，爆炸伤 2例。其中指端桡侧缺损 5例，末节指腹缺损6例，指端尺侧缺损4例，指端正前方缺损3例，甲床缺损2例。本组皮瓣面积最大2.5 cm×3.5 cm，面积最小为1.0 cm×2.0 cm。

　　1.2手术方法

　　1.2.1皮瓣设计皮瓣旋转轴点为拇指近节指骨远端，靠近指骨颈水平处，蒂远端距甲沟2.3 cm 处。轴线为第一掌骨头水平距拇指指间关节背侧中点与掌指关节背侧中点连线的尺侧1.0 cm 处和指间关节水平距连线尺侧0.7 cm 处两点的连线。皮瓣切勿落在虎口区。根据创面皮瓣宜设计成水滴或网球拍状，面积应比受区面积大20%左右，一般＜3.5 ㎝×3.5 ㎝。

　　1.2.2皮瓣切取首先锯齿形切开皮肤和皮下组织，向两侧锐性剥离，显露皮下浅静脉及深筋膜层切开皮瓣，近侧缘显露手背皮神经，向近端游离约1.0cm。根据其走行调整皮瓣轴线的位置，将皮神经、1~2条浅静脉包含在皮瓣中，逆行自肌膜下掀起皮瓣。形成1.0~1.5㎝宽的筋膜蒂，长度满意后即可转移至受区。解剖完成后，松止血带，观察皮瓣血运，血运良好后即经开放隧道将皮瓣转位到皮肤缺损部位，游离的皮神经近端与创面的拇指固有神经的断端吻合。供区直接缝合或取全厚皮片游离移植覆盖。

　　1.2.3术后处理术后应用扩血管、抗凝、抗痉挛药物及抗生素1周。室温保持在20~25 ℃。隔日换药1次，2周后拆线，患指进行功能锻炼。

　　1.3结果皮瓣全部成活。术后随访 6~12个月，修复后的手指外形美观，质地柔软，耐磨 。两点分辨觉为4~7 mm，出汗试验明显，触觉痛觉温度觉恢复满意。供区未遗留明显畸形 ，拇指指间及掌指关节主动屈伸达正常范围，对掌、对指功能正常。

　　2讨论

　　Brunelli等［1］报告拇指尺侧指背动脉发自拇主要动脉，于第一掌骨头水平穿出第一骨间肌，外径为0.3~0.9 mm，出现率为90%，每个拇指尺侧指背皮神经均有一连续的指背动脉伴行。在第一指骨颈处与指掌侧有一大的支。术中、术后注意的几个问题：术中要保护好筋膜层中的血管网，防止岛状皮瓣与筋膜层分离，以保证皮瓣的血供。为保证皮瓣血供，蒂部要足够宽及足够长。我们设计蒂宽为1.0 cm 左右。为避免蒂部受压，将皮瓣的远端设计成水滴或网球拍状，移位时嵌入蒂部可减少皮肤缝合张力，保证皮瓣的血供。为避免皮瓣面积设计过小而影响手指的活动，可将皮瓣设计得比缺损面积稍大。皮瓣的血供为微小动脉，是人体的阻力血管，受血容量和环境温度的影响，因此，术后常规应用扩血管、抗凝、抗痉挛药物1周。   

　　拇指尺背侧皮瓣修复拇指软组织缺损具有以下较为突出的优点：本组皮瓣易切取、损伤小，不牺牲手指主干动脉，供区多可直接闭合。以此修复拇指远端皮肤软组织缺损，特别是拇指远端桡侧缺损，有其他术式不可替代的优点，是此类创伤的理想方法。血供丰富，成活质量高，临床应用灵活。手术简便易行，带筋膜血管蒂转位成活率高，与吻合血管的微型皮瓣移植相比有降低手术风险，疗程短，花费较低等优点。皮瓣质地和颜色与受区相近，厚薄适中，外形美观。带有皮肤感觉神经，形成感觉皮瓣，为拇指的摩擦和受压提供良好的创面覆盖。术后拇指的功能达到或接近正常。

【】
  　　［1］Brunelli F, Vigasio A, Valenti P, et al. Arlerial anatomy and clinicial application of the dorsoulnar flap of the thumb［J］. J Hand Surg（Am）,1999,24:803-811.