老年性膝关节病疼痛治疗及临床研究

        老年人全身任何关节都能发生退行性病变，由于膝关节或/和髋关节经常承受体重、负重的负荷，所以膝关节退行性病变为常见病。本病又称“退变膝”，所谓“退变膝”即是退变性关节炎（变形性关节炎），它是由于膝关节软骨退变，滑膜炎症改变，半月板退变性磨损及撕裂，以及软骨下骨质密度改变等一系列综合因素引起的膝关节综合征。本病中医学属于“痹症”范围，又称“痛风”、“历节风”，包括风湿性关节炎及骨关节炎等疾病。影像学检查需除外结核和肿瘤。
        本病发病在50岁以上老年人，女性多于男性，尤其是老龄妇女绝经后，由于内分泌功能紊乱，影响了钙的吸收、代谢，致使骨质减少或增生，骨质疏松，是发生本病的主要原因，多见于肥胖老年妇女。
        外伤、慢性软组织损伤或炎症也能引起本病症。
        当机体正气不足，抵抗力虚弱时，风寒湿邪乘虚侵入，流窜关节、肌肉、经络，影响气血运行，不通则痛，形成痹症。
        风寒湿三邪偏胜的不同，临床表现也有差异。如由感受风寒之邪或身体阳气偏盛，复感风湿外邪，或痹症迁延，风寒湿三邪滞留，郁而化热，壅阻经络关节，均可形成“热痹”。如病久或身体肝肾亏虚，气血不足，邪气留滞经络，气滞则津液结聚成痰，血行不畅而成瘀，痰瘀凝滞则引起关节肿、畸形、强直及盘脉拘紧等征象，最后导致功能障碍。
        病人主诉关节疼痛，关节屈曲困难，局部肿胀，关节活动时有响声，关节交锁，活动受限，走路艰难，尤其上下台阶困难，局部有压痛，在髌骨周围上下凹陷处有明显压痛，膝关节处麻木酸重及关节腔内有积液。
        X线摄片与膝关节腔镜检查显示膝关节内各组织退行性病变，骨质增生，滑膜炎性改变，半月板有磨损及撕裂等。
        诊断
        根据高龄、病史、症状、体征及特殊检查即可诊断本病。
        
        1.膝关节腔内给药
        （1）穿刺点定位  在髌骨上、下两侧的凹陷处，或在髌骨上缘的内、外上方或下缘的内、外下方的凹陷处。一般选髌骨下缘的内或外凹陷处为进针点。
        （2）操作步骤与给药  病人仰卧位，患膝取屈曲位，膝关节部常规消毒，盖巾，术者需戴无菌手套进行操作。采用细针（如关节腔内有积液，选用粗针）对穿刺点先用1%利多卡因2～3ml做局部浸润麻醉。然后将穿刺针由外斜向内紧贴髌骨缘向髌骨下面刺入，进针约2～3cm，注气无阻力，如回吸有积液，可将积液抽出。先注入0.375％布比卡因2～3ml，如无激素类药禁忌证者，可选一种药物如甲基强的松龙40mg或康宁克通－Ａ40mg或得宝松1ml，注入膝关节腔内，之后再注入维生素Ｂ121.5ml，1％亚甲蓝0.3ml加洲射用水2～3ml，注药完毕后拔针，局部美国无菌棉球或纱布，用胶布固定。每2～3周注射一次，3次为1个疗程。
        （3）注意事项  治疗室一定要经过空气消毒，严格执行无菌操作常远见，避免发生感染。当注射液中含有激素类药时更容易发生感染。避免操作粗暴及反复穿刺以免造成出血或引发感染。
        2.关节腔冲洗疗法（Pumping）疗法  关节腔内抽出积液时，可采用本法，用35℃的0.9％氯化钠液50ml，反复冲洗关节腔，冲洗完毕后还可注入（1）方法中的药液。
        3.光疗法  应用直线偏振光近红外线治疗仪或半导体激光仪照射膝关节穿刺点部位，每次5min，10次为１个疗程。
        4.局部痛点阻滞  应用0.05％亚甲蓝复合液2～3ml行痛点阻滞，一般不用激素类药。每次可选２个痛点进行阻滞。
        5.中药  温肾活血汤加减：丹参、川芎、黄芪、木瓜、当归、乳香、五灵脂、透骨草、伸筋草各9～12g，附子、肉桂各3～6g，狗脊30g。
        丹参、川芎可理气活血，使机体脉络通畅，气血协调；黄芪、当归补气养血活血，调解机体免疫功能，因气为血帅，血随气行，气旺行血，则瘀血易化；附子、肉桂可温补肾阳，温通血脉，使命门火旺，经络气血得复，阴寒血灭；五灵脂、乳香活血止痛；木瓜、狗脊、伸筋草、透骨草祛风除湿，温补肝肾，强腰膝，疏通经络。
        关节疼痛剧烈，遇寒则甚，手足不温，得热痛减，以温经散寒止痛为主，祛风除湿为辅。方药为制二乌、附片、白芍、桂枝、细辛、当归、川芎、黄芪、乌梢蛇、薏苡仁、威灵仙、鸡血藤、防己、甘草等加减。
        关节疼痛重、手足笨重、时见浮肿，以祛湿为主，兼以散寒为辅。方药为黄芪、防己、薏苡仁、苍术、木瓜、当归、桂枝、土茯苓、厚朴等加减。
        ①关节疼痛处阴时显寒冷，得热则舒。方药为黄芪、制二乌、桂枝、威灵仙、鸡血藤、当归、川芎、木瓜、苡仁、乌梢蛇、细辛、蜈蚣、炮甲等加减。
        关节疼痛处明显灼热感，红肿疼痛，得冷则舒。
        方药为生石膏、知母、桂枝、丝瓜络、木瓜、防己、青蒿、土茯苓、川牛膝、苍术、黄柏、薏苡仁、蚕砂、　莶草等加减。
        常用治疗本病的中药有：莶草、臭梧桐、寻骨风、虎杖根、菝葜草、海风藤、乌蔹草、威灵仙、鸡血藤等，以上中药可任选3～5种，各用30g，水煎服或泡酒饮。
        6.镇痛药物  路盖克、泰诺因、曲马多、芬必得及元胡止痛片等。
        7.钙制剂  钙尔奇－Ｄ(Ｃaltrate－Ｄ）是一种含有有效钙量最高的新药，每片含元素钙600mg碳酸钙，500mg含维生素Ｄ225u，使钙吸收完全。每日1～2片。
        降钙素（Ｃalcitonin）：有抗溶骨作用，调节钙的代谢，促进肠道对钙的吸收，增加骨骼内钙的含量，能缓解疼痛。每次50～100g，每日一次或隔日肌肉注射。副作用有轻度恶心、尿频及局部注射后疼痛。
        8.外用活血止痛霜  霜内含有丹参、川芎、薄荷脑等中药及10％利多卡因。应用霜剂外涂患侧膝关节，涂后局部按摩5min，每日２次。
        9.针刺、经皮电刺激疗法  以经络或阿是穴为主，进行针刺或经皮电刺激。将电极板置于患膝两侧，选电流20～39mＡ、疏密波交替输出治疗20～30min，能收到消肿、镇痛的功能，每日1次，20次为１个疗程。
        10.非甾体抗炎药：如布洛芬、奈普生、非诺洛芬、吡罗喜康、双氯酚酸及酮洛酸等。亦可应用环氧酶中的COS－2抑制剂。