经皮腹主动脉狭窄支架成形术1例
【关键词】 血栓形成 腹主动脉 溶栓 经皮血管成形术 内支架支持性球囊成形术
1 临床资料
患者，男，74岁。因无明显诱因突然出现双下肢疼痛、感觉异常、皮肤冰冷、苍白、瘫软等双下肢急性缺血的“5P”症状，急诊入院。经动脉造影(图1)诊断为：急性腹主动脉栓塞或血栓形成。行急诊介入插管局部灌注溶栓，9 h后溶栓成功，“5P”症状消失，血管造影显示粥样斑块及残留附壁血栓（如图2、3），之后症状完全消失。3年后患者出现双下肢间歇性跛行，跛行距离渐缩短，最长行走距离1 km，但无静息痛,再次入院。行血管造影（图4）显示：肾下腹主动脉（L3～L4段）粥样斑块附壁血栓并狭窄(>85%)，左右髂总动脉近段局部狭窄（左侧较重）伴部分管壁钙化。患者有Ⅱ型糖尿病史6年，口服格列齐特、拜糖平控制血糖，无肥胖、吸烟史，无高血压病史及高脂血症。入院查体：Bp120/70 mmHg，P100次/min，下腹部闻及收缩期杂音，双下肢股动脉及足背动脉搏动减弱，左侧明显；踝肱指数：右0.71，左0.61；血脂：甘油三酯（TG）1.18 mmol/L，总胆固醇（CHOL）3.53 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL?C）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL?C）1.964 mmol/L，脂蛋白α 953.09 mg/L，丙酮酸1.61 mmol/L，血乳酸2.61 mmol/L。
2 方法与结果
Seldings法穿刺，引入（5F）猪尾导管减影显示狭窄处（L3、L4），以肝素2 500 U全身肝素化，引入硬导丝，行12号球囊扩张3次，交换支架推送器，准确定位释放支架（20 mm×50 mm国产Z形不锈钢支架，沈阳永通医疗器械有限公司）,二次球囊扩张，减影显示支架位置及扩张良好，主动脉狭窄消失，直径接近正常(图5)。术后低分子肝素钠4 100 U，每天2次皮下注射，连用1周；玻利维75 mg,每天2次口服，连服1月。术后右下肢间歇性跛行立即消失，左下肢间歇性跛行距离延长（>1 km）,踝肱指数:右0.87，左0.76；双足背动脉搏动感增强；术后股动脉穿刺局部出现鹅卵大小血肿，3个月后消失。1年后复查：右下肢无症状，左下肢间隙歇跛行无明显加重，CT等检查（图6）示支架通畅，无继发血栓，支架无变形狭窄，支架通畅。
3 讨论
主动脉和髂股动脉狭窄的病因之一是动脉粥样硬化，病理特点是动脉的非炎症性、退行性和增生性的病变，管壁变硬、管腔变窄。在粥样斑块增生造成慢性狭窄的基础上，可继发出血、破裂或溃疡、血栓形成，引起血管狭窄部位的急、慢性栓塞，血栓脱落也可引起远端血管栓塞，进而导致相应组织或器官的急、慢性缺血，即动脉硬化闭塞症。动脉粥样硬化也是动脉瘤的病因之一，粥样硬化的管壁发生瘤样扩张，形成动脉瘤，血管的粥样狭窄可与动脉瘤阶段性交替分布，好发部位是腹主动脉下段、髂动脉和股腘动脉；高脂血症、高血压、高血糖、吸烟及低高密度脂蛋白症是动脉粥样硬化的危险因素，年龄、性别、肥胖、内分泌和遗传是相关因素。本例患者72岁，有糖尿病史，有急性腹主动脉闭塞史，血管造影证实腹主动脉和双髂总动脉皆有狭窄，可明确地诊断为动脉粥样硬化性Ⅰ型主髂动脉闭塞症。
经皮腹主动脉狭窄支架成形术1例大量临床报道表明，动脉硬化闭塞症髂、股动脉局限狭窄SSA的疗效满意，可首选，而股动脉以下的动脉的支架成形术后再狭窄发生率较高，不作为常规手段[1～5]。本例是SSA的最佳适应症，治疗后左下肢仍遗留轻度间歇跛行，其原因是左髂总动脉狭窄，若影响日常生活则是PTA或SSA的适应症，可择期行左髂总动脉PTA或SSA；另外，在第1次并发急性栓塞溶栓再通后，临床症状完全消失，术后4年出现慢性缺血症状，病灶比较缓慢，是由于抗凝、抗血小板治疗，特别是糖尿病的治疗，对延缓病情发展起到了关键作用。
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