输卵管妊娠的临床分析

【关键词】  异位妊娠  输卵管妊娠
        异位妊娠是孕卵于子宫体腔以外的器官或组织中着床发育。是妇科最常见的急腹症，也是早期孕妇死亡的主要原因之一。输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95％左右。近年发病率有明显上升。
        1  临床资料
        1.1 一般资料  异位妊娠产妇90例，其中输卵管妊娠86例,产妇年龄19～35岁，既住患过盆腔炎症16例，宫内放置节育器72例，下腹部手术2例。均有停经、下腹疼痛、阴道不规则流血的病史，
        1.2 病因分析
        由于输卵管内膜炎、输卵管周围炎导致输卵管管腔扭曲，管腔粘连狭窄，而且炎症使输卵管内膜纤毛常有缺损，蠕动功能降低影响孕卵管移行，孕卵运行途中受阻，就地着床、发育。输卵管肌层发育不良，肌纤维缺乏；内膜纤毛缺乏，输卵管细长有憩室、副伞端、双输卵管等，均可成为输卵管妊娠的原因。曾有异位妊娠保守性手术后的患者，再次异位妊娠的发生率在15%～20%，约50%患者复发在同侧，另外释放孕激素的宫内节育器与异位妊娠有关，因为孕激素抑制输卵管内膜上皮纤毛生成，减低输卵管蠕动次数。
        1.3 诊断
        有停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现。异位妊娠B超影像检查，子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胎芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及β- HCG测定等，对诊断的帮助较大。阴道窥器检查注意宫颈是否着色，宫颈口有无组织堵塞。双合诊检查：如有内出血，阴道后穹隆饱满，有触痛；宫颈有明显的举痛；子宫增大，但小于闭经月份且软；内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。
        2  
        输卵管切除术仍是输卵管妊娠的主要治疗方法。如破裂前做出诊断，可行保守性手术。
        2.1手术治疗
        对于输卵管病灶太大，破口太长，内出血多，病情危重。经保守治疗失败。不需要保留生育功能。手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。输卵管切除术可采用剖腹或腹腔镜手术，但盆腔严重粘连、病情危重者应行开腹输卵管切除术。对于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。
        2.2 非手术治疗  
        药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。对输卵管妊娠未发生破裂或流产，输卵管包块直径<3cm，无明显内出血或内出血少于100ml，血β-HCG<2000U/L,肝肾功能及血常规检查正常。可采用全身和局部用药治疗，甲氨蝶呤(MTX)，全身用药的常用剂量为0.4mg/(kg·d)，肌注，5日为一疗程，若单次剂量肌注常用1mg/kg或50mg/m2。局部用药可采用B型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入 MTX 20mg，若β-HCG一周后无下降可再注射或改行手术治疗。用药14月后，血HCG连续3次阴性，无腹痛或集解，阴道流血停止，随访一个月后均正常来月经。
        3  讨论
        对典型宫外孕诊断不困难，临床上要高度警惕不典型宫外孕的存在，对任何阴道不规则流血的病人都不能轻易放过。宫外孕的根治性手术成功率已无可非议，为满足病人的生育要求，保守性手术、非手术疗法已广泛用于临床，随之带来的重复性宫外孕、持续性宫外孕亦困惑着我们，提示手术轻柔、术中管腔组织对合良好、尽可能减少输卵管的破坏。手术长度清除病症，积血块，分离粘连等再辅助以术后消炎及输卵管通水术，减少贫腔炎的发生，术后严密监测血β-HCG的动态变化，术后24h下降约为50％，术后72h下降如小于原来数值的20％可以诊断持续性宫外孕，给予甲氨蝶呤治疗。药物治疗包块短时间不能吸收，可进一步与周围组织粘连而致周围组织炎性变，甚至累及对侧输卵管对输卵管妊娠，应早期诊断，确认及时采取保守性手术治疗，以防止再次异位妊娠，提高宫内妊娠机会。待术后待月经复潮后及时做输卵管造影或通液术，确定输卵管的通畅情况。
参 考 文 献
[1]李大慈主编.产科治疗学，广东科技出版社，1995.
[2]乐杰主编.《妇产》人民卫生出版社，1997.
[3]张惜阴.实用妇产科学,北京：人民卫生出版社，2003.