开放性脾破裂的临床治疗体会

【关键词】  脾破裂  开放性脾破裂  
        脾脏是最容易受损伤的腹部器官，脾破裂为外科常见急腹症，尽管脾脏位于左上腹深处，受胸廓、腹肌及背部保护，脾破裂85％以上仍是由于外伤引起，占腹部外伤的20％～40％，开放性脾破裂多数是被尖刀、弹片等利器所伤，闭合性损伤则由打击、撞碰、坠落冲击伤所致。脾破裂主要表现为腹痛和腹腔失血，病情急重，未经任何治疗死亡率达75％。
        1  临床资料
        1.1 一般资料  收治外伤性脾破裂患者68例，男54例，女14例，年龄最小6岁，最大68岁，平均36岁。其中事故48例，坠落伤12例，挤压伤2例，锐器伤6例。入院时间距受时间最短1小时，最长5小时，合并四肢骨折25例，肺挫伤3例，肋骨骨折22例，腰椎压缩性骨折3例。
        1.2 临床表现   
        临床症状的轻重，取决于脾脏损伤程度、就诊早晚、出血量多少及合并伤的类型，主要有左上腹疼痛，有时可放射至左腰部或左肩，同时有失血性休克的症状，如烦躁、口渴、心慌、心悸、乏力等。检查时可发现病人弯腰曲背、神志淡漠、血压下降、脉搏增快。如腹腔内出血量较多，可表现为腹胀及全腹压痛、反跳痛。并以左上腹为著，叩诊时腹部有移动性浊音，肠鸣音一般减弱，直肠指诊时 Douglas窝饱满。外伤性脾破裂的诊断一般不难，根据病史、体征多可明确诊断。
        1.3 辅助检查
        脾包膜下破裂或中央型破裂者血常规多无变化，真性破裂病人血红蛋白及红血球均会进行性下降，早期可因血液浓缩而暂时表现正常。X线检查腹部平片可显示左膈肌抬高、活动度受限，脾影呈现模糊，有时可见下胸部肋骨骨折。B超检查对包膜下出血及中央型破裂诊断有十分重要的意义，既可明确诊断又可了解血肿的范围，定期检查还可了解趋势。对真性破裂，B超可发现腹腔内积液，帮助诊断，多用于腹穿为阴性者。腹腔穿刺是最简单而可靠的方法，腹腔内如抽到不凝固的血液，对诊断有很大的帮助，包膜下破裂及中央型破裂腹穿时多为阴性。
        2  处理方法
        脾破裂引起的腹腔内出血一般难以自行止血，少数轻度的包膜下出血的病人，病情和生命体征稳定，可考虑行观察保守治疗，大多数病人在确诊后应尽早手术。同时应积极进行补液、输血，尽可能矫正失血性休克，不应仅为争取较稳定的全身状况而延误手术时机；应预防性应用广谱抗生素。注意是否合并其他严重外伤，并按复合伤的诊疗原则予以相应诊治。
        2.1保守治疗
        保守治疗减少了不必要的剖腹探查，使脾切除例数下降了1/3。其可行性评估要综合考虑患者发病时间、血液动力学、腹部症状和脾脏破裂程度和范围等因素。术中所见脾破裂，80％裂口处已积满血凝块，无活动性出血，血压下降后，流经脾脏血液量减少，脾脏不同程度收缩，而且脾破裂后，脾伤口周围短时间内会积聚大量的血液和血凝块，使脾裂门受到一定压迫，对继续出血具有一定的止血作用。血液动力学稳定，无合并腹部多发伤，有限度地输血，具有一定中转手术及监护条件等，在上述条件下方可考虑保守治疗。但保守治疗使患者失去剖腹探查的机会，不能及时处理合并损伤。大量输血带来如丙肝等问题，非手术疗法应慎重选择。治疗一般采用禁饮食、胃肠减压、输血补液、应用止血药物和抗生素等。治疗期间严格卧床休息至少l周，减少不必要活动；预防便秘、咳嗽；外伤造成患者很大心理创伤，针对多数病人产生不同程度的疼痛、恐惧、焦虑，应耐心做好解释工作，必要时使用止痛药和镇静剂，减轻其对病情影响，利于病人配合治疗。避免剧烈活动6～8周，肢体接触性运动至少6月或直到 CT显示陈旧性病灶被完全吸收。多数保守治疗失败发生在最初的24小时，多因没有执行7天的严格静卧。
        2.2 手术
        对诊断明确的患者，应积极手术，手术的目的是及时止血。手术方式多采用脾切除术，如果手术中脾破裂出血汹涌，可先用左手捏住脾门，再用小儿主动脉钳钳住脾蒂，控制出血后再行脾脏切除。近来由于对脾脏的免疫功能研究的不断深入，有学者主张保留脾脏，手术方法包括脾破裂缝合修补术、脾动脉结扎术、部分脾切除术。
全脾切除术仍是主要的、常用的手术方法，主要适用于脾破裂严重或脾动、静脉损伤，脾脏失去活力不能保留。合并严重的联合伤，或腹内、外多脏器合并伤，或严重出血、休克等威胁生命，必须迅速结束手术者；合并腹内脏器损伤而腹腔明显污染；病理性脾破裂及老年病人。
        保留性脾手术是早期由于对脾脏功能的认识不足，对于脾破裂等脾脏手术，几乎均采用脾切除，随着对脾脏功能及脾切除后对机体的影响，尽量保留脾脏的手术也日益引起重视。年龄越小越优先选择保留性手术，因为小儿切脾后对感染有较高的易感性，尤其是血液病患儿，小儿单核-吞噬细胞系统不发达，切脾后的代偿功能不完善。在确保生命安全的基础上采用保留性脾手术。必须根据疾病的性质灵活掌握和选择某一保脾手术。保留性脾手术后要注意严密观察和随访。 
        3  讨论
        随着脾脏外科观念的建立，不再一味地切除脾脏，治疗策略体现了“个体化”特点，如保留脾脏功能和选择微创的手术方案。开放性脾外伤多为手术治疗。重要的是闭合性外伤的治疗选择。保守治疗，适于具备先进影像监测、病情稳定者。多数学者同意，血液动力学是否稳定是钝性脾外伤保守治疗的首要条件。严重脾外伤以脾修补术疗效较好，部份严重患者常需要部分脾切除或全脾切除。
参 考 文 献
[1]黄莛庭.腹部外科手术并发症.北京:人民卫生出版社,2000.
[2]黄韬，仇登波.现代腹部外［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1996.